Nuove linee guida chiare e dettagliate, anche in Italia, emanate dal Ministero della
salute, per la procreazione assistita. Prevedono la "donazione" di ovociti e spermatozoi.
Per tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) si intendono tutti
quei procedimenti che comportano il trattamento di oociti umani, di spermatozoi
o embrioni nell'ambito di un progetto finalizzato a realizzare una gravidanza. Questi
procedimenti includono, con modalità sia di tipo omologo che eterologo: la inseminazione,
la fecondazione in vitro e il trasferimento embrionale, il trasferimento intratubarico
dei gameti, la microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo,
la crioconservazione dei gameti e degli embrioni.
Queste tecniche
sono attualmente rappresentate da una gamma di opzioni terapeutiche a diverso grado
di invasività sia tecnica che psicologica sulla coppia. La suddivisione qui riportata
in Tecniche di I, II e III livello è stata effettuata tenendo conto della
loro complessità e del grado di invasività tecnica. Nel caso di applicazione di
tecniche di PMA di tipo eterologo, al fine di evitare illegittime selezioni
eugenetiche, non è possibile per le coppie scegliere particolari caratteristiche
fenotipiche del donatore. Il principio seguito nella stesura di queste
linee guida è quello di utilizzare in prima istanza le opzioni terapeutiche piu'
semplici, meno invasive e meno onerose, tenendo in debito conto l'età della donna
e la causa, quando nota, dell'infertilità e della sterilità di coppia.
- inseminazione intracervicale/sopracervicale in ciclo naturale eseguita utilizzando
tecniche di preparazione del liquido seminale;
- induzione dell'ovulazione multipla associata ad inseminazione sopracervicale eseguita
utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale;
- eventuale crioconservazione dei gameti maschili.
- prelievo degli ovociti per via vaginale;
- fecondazione in vitro e trasferimento dell'embrione (FIVET);
- iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI);
- trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT) per via transvaginale
o guidata o isteroscopica.
- prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare);
- eventuale crioconservazione di gameti maschili e femminili ed embrioni (nei limiti
delle normative vigenti);
- prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo;
- prelievo degli ovociti per via laparoscopica;
- trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT) per via laparoscopica.
1) Inseminazione sopracervicale con o senza induzione multipla dell'ovulazione.
In questo tipo di tecnica è necessaria idonea preparazione del campione seminale.
Indicazioni:
1. sterilità inspiegata;
2. infertilità maschile di grado lieve - moderato;
3. endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio
della classificazione American Fertility Society (AFS) in particolare dopo intervento
chirurgico;
4. ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con
stimolazione dell'ovulazione e rapporti mirati;
5. patologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento dall'inseminazione
intracervicale semplice;
6. fattore cervicale.
7. Prevenzione del rischio di trasmissione di malattie infettive in coppie sierodiscordanti.
In caso di induzione della crescita follicolare multipla:
è obbligatorio un monitoraggio ecografico e/o ormonale al fine di ridurre il rischio
di gravidanze multiple e di sindrome dell'iperstimolazione ovarica severa;
Procedura che prevede una serie di azioni con questa sequenza:
1. ciclo spontaneo o con induzione farmacologica dell'ovulazione;
2. monitoraggio ecografico e/o ormonale della crescita follicolare;
3. preparazione del campione seminale osservando le seguenti indicazioni:
il contenitore per la raccolta deve riportare i dati identificativi del soggetto
interessato;
deve essere registrato su una scheda apposita:
- nome, cognome, data di nascita della partner femminile;
- nome, cognome, data di nascita del partner maschile;
- il periodo di astinenza osservato;
- il momento e il luogo della raccolta (con particolare riguardo per quei campioni
che non vengono raccolti direttamente nel centro);
- il tempo intercorso fra la raccolta e la preparazione del campione;
- debbono essere, inoltre, registrati: i parametri del liquido seminale, il metodo
di preparazione del campione includendo in dettaglio ogni eventuale variazione dal
prodotto standard di - laboratorio, i parametri spermatici post-preparazione;
- eventuale valutazione del liquido seminale da donare (spermsharing) ai fini di
procreazione assistita di tipo eterologo;
4. introduzione degli spermatozoi nella cavità uterina.
Indicazioni:
1. fattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o congenita (precedente
gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica,
interventi chirurgici sulla pelvi);
2. infertilità maschile di grado moderato: quando il trattamento medicochirurgico
o inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono stati giudicati non
appropriati;
3. endometriosi di III o IV grado;
4. endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati
o sono state giudicate non appropriate;
5. infertilità inspiegata se il trattamento precedente (es: cicli di inseminazione)
non ha dato risultati o è stato giudicato non appropriato;
6. seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento;
7. fallimento dell'iter terapeutico a bassa tecnologia.
Procedura che prevede una serie di azioni con questa sequenza:
1. in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione
di piu' ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell'ovulazione;
2. controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico
e/o dosaggio di estradiolo;
3. prelievo degli ovociti per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in
anestesia locale e/o sedazione profonda, ovvero prelievo per via laparoscopica o
trans-addominale nei casi nei quali
non sia applicabile la tecnica trans-vaginale
4. eventuale individuazione degli ovociti da donare (egg sharing) ai fini di procreazione
assistita di tipo eterologo;
5. preparazione del campione di liquido seminale;
6. scelta degli ovociti;
7. unione e coltura extracorporea dei gameti (oociti e spermatozoi);
8. verifica dell'avvenuta fecondazione di ciascun oocita;
9. trasferimento in utero degli embrioni.
Indicazioni:
1. infertilità maschile di grado severo;
2. azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o epididimari);
3. mancata o ridotta fecondazione in precedenti cicli di fecondazione in vitro (FIV);
4. ovociti scongelati;
5. ridotto numero di ovociti;
6. seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento.
Procedura che prevede una serie di azioni con questa sequenza:
1. in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di
piu' ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell'ovulazione;
2. controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico
e/o dosaggio di estradiolo;
3. prelievo degli ovociti per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in
anestesia locale e/o sedazione profonda, ovvero prelievo per via laparoscopica o
trans-addominale nei casi nei quali
non sia applicabile la tecnica trans-vaginale;
4. eventuale individuazione degli ovociti da donare (egg sharing) ai fini
di procreazione assistita di tipo eterologo;
5. preparazione del campione di liquido seminale;
6. le tecniche utilizzate per il prelievo, in caso di azoospermia, sono: Aspirazione
Percutanea di Spermatozoi per via Testicolare (TESA), Estrazione di Spermatozoi
per via Testicolare
(TESE e micro-TESE), Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall'Epididimo (MESA),
Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall'Epididimo (PESA);
7. rimozione del complesso cumulo-corona;
8. inseminazione di ovociti mediante tecnica di microiniezione intracitoplasmatica
di un singolo spermatozoo;
9. verifica dell'avvenuta fecondazione di ciascun oocita;
10. trasferimento in utero degli embrioni.
Al fine di consentire alle coppie che si sottoporranno alla ICSI l'espressione consapevole
della loro volontà all'esecuzione della tecnica, si raccomanda:
a) nei casi in cui sia presente o sia sospettato uno specifico difetto genetico
che si associa con infertilità maschile, ad esempio agenesia congenita mono o bilaterale
dei vasi deferenti (CBAVD), deve
essere predisposta una consulenza genetica e condotta una serie di indagini specifiche;
b) nei casi in cui l'indicazione alla ICSI sia costituita da un deficit grave del
liquido seminale o da una azoospermia non ostruttiva deve essere effettuato un cariotipo
del partner maschile;
c) i test per l'accertamento di microdelezioni del cromosoma Y devono essere richiesti
in casi selezionati caratterizzati da azoospermia o grave oligozoospermia (< 5 mil/ml).
Le coppie, inoltre, devono essere informate:
- che non si dispone, al momento, di dati di follow-up a lungo termine della
salute dei bambini. Inoltre, alcuni dati della letteratura riportano la presenza
di una maggiore percentuale di difetti congeniti e patologie epigenetiche rispetto
ai concepimenti naturali. è ancora controverso se l'aumento di tali anomalie sia
legato alla tecnica o alla alterata qualità del liquido seminale paterno.
- del fatto che la ICSI aumenta le possibilità di fecondazione rispetto alla
sola IVF, ed è indicata nei casi di sterilità da fattore maschile severo o
in caso di precedente insuccesso di fecondazione con tecnica FIV, ma una volta avvenuta
la fecondazione le percentuali di gravidanza ottenute con le due tecniche sono le
stesse.
I prelievi chirurgici degli spermatozoi possono avvenire mediante varie tecniche
a seconda della situazione clinica del soggetto. In ogni caso nel centro dovranno
essere presenti gli strumenti tecnologici per garantire la possibilità di congelare
gli spermatozoi o di eseguire un prelievo testicolare.
Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT) prevede:
- prelievo degli oociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica;
- trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica
o transvaginale, (ecoguidata o isteroscopica).
La tecnica e' stata utilizzata per le stesse indicazioni previste per le
metodiche a bassa tecnologia (e richiede la normalità morfo-funzionale di almeno una tuba).
La GIFT è un protocollo efficace in coppie con infertilità sine causa.
Va accolta l'opzione preferenziale della donna per la GIFT, anche laparoscopica,
ove tale opzione sia motivata dal desiderio di evitare una fecondazione extracorporea.
E' compito dello specialista andrologo, o endocrinologo con competenze andrologiche,
ovvero urologo con competenze andrologiche, valutare l'opportunità o meno di un
trattamento specifico medico oppure chirurgico/endoscopico disostruttivo o di ricanalizzazione
delle vie seminali o di correzione della patologia genitale in atto e
di scegliere la tecnica di recupero di spermatozoi piu' appropriata, stabilendo
quale sia la soluzione terapeutica piu' efficace, conveniente e meglio accettata
dall'uomo e dalla coppia.
Il prelievo dei gameti maschili puo' essere praticato con metodiche diverse in relazione
alle cause di sterilità maschile:
- patologie eiaculatorie;
- azoospermie ostruttive;
- dispermie secretive (lievi-medie-gravi);
- azoospermie secretive.
Le tecniche utilizzate in relazione a tali patologie potranno essere:
- prelievo urinario post-coitum (eiaculazione retrograda);
- prelievo transuretrale dopo elettrostimolazione e massaggio prostatico (aneiaculazione);
- raccolta dell'eiaculato, prelievo testicolare, epididimale,deferenziale, vescicolare
con tecnica chirurgica, microchirurgica, percutanea.
Indicazioni procedurali
Accertamento dei requisiti per l'accesso alle tecniche
I requisiti previsti dal comma 3 dell'art. 12 vengono accertati dal medico che raccoglie
l'autocertificazione dello stato di matrimonio o di convivenza della coppia.
Esami preconcezionali
I soggetti che si rivolgono ad un centro per un trattamento di procreazione
medicalmente assistita devono aver effettuato gli accertamenti previsti dal D.M.
10/09/1998 in funzione preconcezionale
- per la donna, l'uomo e la coppia.
- Screening per patologie infettive
In caso di tecniche di PMA di tipo omologo
In caso di tecniche di PMA di tipo eterologo si rinvia alla Direttiva 2006/17/UE6
e successivi recepimenti e aggiornamenti.
Comportamento da tenere in caso di presenza di patologia infettiva
Quando vi siano coppie positive per HIV, HBV o HCV che vogliano intraprendere
un trattamento di fecondazione in vitro devono essere considerate le implicazioni
di queste patologie infettive per i potenziali figli.
Registrazione e mantenimento dei dati
1. Per ogni coppia deve essere approntata una scheda clinica che contenga le generalità
di entrambi i partner, il loro recapito ed in cui siano riportate:
a. i dati anamnestici e clinici dei componenti la coppia;
b. eventuali esami;
c. la diagnosi;
d. il trattamento con le prescrizioni terapeutiche e la descrizione della procedura
eseguita;
e. le eventuali tecniche di anestesia e/a sedazione e/o analgesia utilizzate;
f. i nominativi del/degli operatori;
g. il decorso clinico;
h. eventuali complicanze;
i. l'esito del trattamento;
Gli esami di accertamento dello stato di gravidanza devono essere adeguatamente
documentati.
2. Per ogni paziente deve essere approntata una scheda di laboratorio che contenga
le generalità di entrambi i partner, il loro recapito e le altre informazioni anche
in coerenza con la Sezione E/2.Registrazione documentazione dell'Accordo Stato-Regioni
15 marzo 2012, completata con gli eventuali riferimenti specifici per le tecniche
di PMA di tipo eterologo in relazione al recepimento dell'allegato III della Dir.
2006/17 e successivi aggiornamenti.
3. La scheda clinica e la scheda di laboratorio debbono essere conservate dal centro.
4. In una relazione conclusiva, clinica e biologica, destinata al medico curante
e consegnata all'utente al termine della prestazione devono essere indicati:
la procedura impiegata ed i dettagli della stessa;
il monitoraggio endocrino/ecografico;
i dati di laboratorio;
eventuali farmaci utilizzati nel pick-up;
il risultato ottenuto;
ogni indicazione terapeutica utile al curante per il periodo successivo alla procedura
effettuata.