In condizioni normali all'interno dell'occhio è presente un liquido (l'umore acqueo) che viene continuamente prodotto e riassorbito.
Pertanto l'occhio si può paragonare ad un serbatoio con un rubinetto ed un tubo di scarico sempre aperti. Se il tubo di scarico è ostruito si avrà un aumento di pressione all'interno del serbatoio, ovvero dell'occhio. La pressione normale è in media 16 mmHg.
In base a considerazioni statistiche il limite superiore della pressione normale si considera 21 mmHg. Il glaucoma è una sindrome caratterizzata da:
- aumento della pressione oculare
- escavazione della papilla ottica,
- alterazioni del campo visivo.
Dal punto di vista fisiopatogenetico possiamo dividere i glaucomi in glaucomi primitivi: congeniti, ad angolo irido-corneale aperto e da chiusura dell'angolo irido-corneale: glaucomi secondari: che dipendono da una malattia oculare od extraoculare.
E' raro, deve essere riconosciuto precocemente perché si possano avere le maggiori possibilità di successo terapeutico. Si tratta di una malattia genetica a trasmissione autosomica recessiva i cui primi segni in un neonato sono: fotofobia, spasmo palpebrale e, segno molto importante, l'aumento del diametro corneale per lo più bilaterale ma anche monolaterale. Data la relativa cedevolezza della sclera del bambino l'aumento del tono oculare può determinare un ingrandimento del bulbo: buftalmo od idroftalmo.
è indispensabile un esame del bambino in narcosi per misurare il diametro corneale che non deve essere superiore ai 10,5 mm
Per misurare il tono o pressione oculare e spesso raggiunge valori compresi tra i 20 ed i 30 mm/Hg o più. La lesione consiste nella presenza di una membrana traslucida che chiude l'angolo irido-corneale e si deve ricorre re precocemente all'intervento chirurgico (goniotomia) che riduce rapidamente il tono oculare.
Il tono oculare si innalza molto lentamente e progressivamente senza alcun sintomo per il paziente: la sua evoluzione porta ad atrofia del nervo ottico ed una alterazione progressiva del campo visivo irreversibile. L'ostacolo al deflusso dell'umore acqueo risiede nel trabecolato sclerale e nel canale di Schlemm: è un'affezione dell'adulto che viene per lo più scoperta verso i 50-60 anni ma è presente talvolta in soggetti più giovani. Data l'assenza di sintomi soggettivi è importante consigliare la rilevazione dei tono oculare in soggetti giunti all'età della presbiopia (la pressione oculare normale deve oscillare tra i 16-20 mm/Hg) ed in caso di valori fonometrici elevati si deve proseguire le indagini valutando l'ampiezza del campo visivo.
Vi può essere una predisposizione familiare, si ha una maggiore incidenza di glaucoma in corso di diabete così come in corso di miopia elevata. Nella maggior parte dei casi il glaucoma risente ottimamente di una terapia medica costituita da colliri betabloccanti che riducono la produzione di umore acqueo, da colliri miotici che favoriscono il deflusso dell'umore acqueo; in un secondo tempo può essere presa in considerazione la terapia fotocoagulativa laser sull'angolo irido-corneale ed in terzo tempo può essere presa in considerazione la terapia chirurgica.
Esso può avere andamento
cronico-subacuto, può talvolta acutizzarsi: si ha in questo caso un aumento improvviso
di 3-4-5 volte dei valori normali della pressione oculare nello spazio di qualche
ora. Il bulbo oculare assume una consistenza lapidea, è più frequente nell'ipermetrope
nel quale il diametro anteroposteriore del bulbo è più corto per cui è più facile
che la radice dell'iride spinta in avanti, chiuda l'angolo irido-comeale: è frequente
anche nell'anziano a causa di un aumenti > di grandezza del cristallino. L'attacco
di glaucoma acuto può essere anche scatenato da una
stimolazione psichica in soggetti
predisposti. Soggettivamente il paziente avverte cefalea, nausea, vomito, dolore
di tipo trigeminale, riduzione improvvisa del visus con lacrimazione e fotofobia.
L'occhio e fortemente iperemico, talvolta vi è edema palpebrale, la pupilla è dilatata
e non reagisce alla luce. In assenza di terapie adeguate il glaucoma acuto porta
alla cecità lotale nel giro di due giorni. La terapia è dapprima medica, nel tentativo
di calmare la congestione oculare, e successivamente si deve tentare una iridotomia
basale con NdYAG Laser, e se questo non è possibile l'intervento chirurgico.
-Glaucoma pigmentario: caratteristico del giovane, in genere bilaterali dovuto ad
un forte deposito di pigmento nel trabecolo.
-Glaucoma esfoliativo: caratteristico dell'anziano, nel quale il materiale derivante
dalla capsula del cristallino intasa l'angolo irido-corneale.
-Glaucoma in corso di uveite: il trabecolo edematoso a causa dell'infiammazione,
è intasato anche dall'essudazione proteica dell'umore acqueo, negli staili più tardivi
vi possono essere delle goniosinedie, cioè delle adesioni tra iride ed angolo irido-corneale,
che possono ostruire l'angolo stesso.
-Glaucoma colitico: in pazienti portatori di cataratte con perdila di proteine della
lente attraverso la capsula.
-Glaucoma neovascolare: in alcune situazioni, quali diabete mellito e l'occlusione
dell'arteria centrale della retina, si crea sulla retina una condizione di ipossia
che può indurre la comparsa di vasi neoformati anche sulla superficie dell'iride:
questi vasi possono essere presenti anche nell'angolo irido-comeale causando quello
che si chiama comunemente glaucoma emorragico perche frequentemente si ritrova del
sangue in C.A. (ipoema).
-Glaucoma da cortisone: si ha un aumento di tono sia dopo somministrazione di corticosteroidi
per via locale sia a volte per via generale.
Si impiegano dei farmaci, in genere, colliri o compresse, per ridurre la pressione nel glaucoma, ma nei casi meno complessi, altrimenti si deve ricorrere ad intervento di chirurgia oculistica per fare strada allo scarico dell'umor vitreo.
Gli interventi sono:
La trabeculectomia è invece l'intervento chirurgico più convenzionale e
diretto che si decide nel caso in cui il laser sia stato fallimentare. La
sua efficacia è stimata nel 70% dei casi e può capitare che un solo intervento
non sia sufficiente.
Effetti collaterali possono essere: insorgere della cataratta, problemi alla
cornea, infiammazioni, infezioni e peggioramento della vista.
Come ultima cura citiamo l'iridectomia che si ottiene con il laser Yag.
- Betabloccanti: questi farmaci sono i più utilizzati in assoluto per la cura del glaucoma ad angolo aperto; sono colliri, per esempio abbiamo:
- Betaxololo (es. Betoptic, Kerlon): instillare una o due gocce di farmaco
nell'occhio affetto da glaucoma. Ripetere l'applicazione due volte al giorno.
- Levobunololo (es. Vistagan): il farmaco è reperibile in soluzione 0,5% e
0,25%. Applicare nell'occhio o negli occhi malati una o due gocce al dì, nel
pieno rispetto di quanto indicato dal medico.
- Metoprololo (es. Seloken): applicare una goccia di prodotto, due volte al
dì.
- Timololo: il timololo è reperibile da solo (Blocadren) o in associazione
con altri attivi, quali travoprost (+ timololo: es. Duo-Trav), brinzolamide (+
timololo: es. Azarga), bimatoprost (+ timololo: es, Ganfort)
- Analoghi delle prostaglandine: questi farmaci vengono impiegati per curare il
glaucoma, pur essendo principi attivi di seconda linea, vale a dire indicati nel
caso i beta bloccanti non possano essere assunti dal paziente. Gli analoghi
delle PG esplicano la propria attività terapeutica favorendo il deflusso
dell'umore acqueo, di conseguenza la pressione intraoculare tende a
normalizzarsi. Tipico effetto collaterale di queste sostanze è l'iperpigmentazione
dell'iride.
-
Latanoprost (es. Galaxia, Xalost, Glak): si raccomanda di applicare una goccia
in ogni occhio affetto da glaucoma, preferibilmente al mattino.
-Travoprost (es. Travatan): instillare una goccia di farmaco una volta al dì,
possibilmente alla sera. Non utilizzare al di sotto dei 18 anni.
-Bimatoprost (es. Lumigan): è impiegato da solo o in associazione al timololo
(es. il già citato farmaco Ganfort). Si raccomanda di applicare una goccia
nell'occhio malato, o in entrambi, una volta al dì, preferibilmente al mattino.