Esame obiettivo, diagnosi e cura del paziente con vomito

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Il vomito caffeano, di che cosa si tratta?

Mai sottovalutare l'emissione di vomito caffeano e di feci scure (feci picee) !

Il paziente si presenta alla vostra attenzione sudato, ipoteso, sbiancato in viso, con facies terrea, malessere generale, dolore epigastrico, mentre inizia a vomitare materiale caffeano, cioè un liquido fetido, brunastro, colore della coca-cola o della posa di caffè, per trasformazione dell'emoglobina del sangue in ematina. Altre volte il vomito è francamente ematico e ci troviamo di fronte ad un cirrotico, con storia di varici esofagee.vomito caffeano o colore coca-cola
Se il paziente ha vomitato scuro, come se avesse vomitato del caffè o della coca-cola, valutare il suo emocromo e, se non è possibile ciò, almeno controllare la pressione nella posizione coricata ed all'impiedi (differenza pressoria fra clinostatismo ed ortostatismo) e la frequenza cardiaca perché può essersi verificata una enterorragia, cioè perdita acuta di sangue dal tubo digestivo: in caso di aumento di frequenza di 20 battiti/min vuol dire che la pressione è scesa di almeno 10 mmHg, e si presume sia andato perduto almeno 1 litro di sangue. Si parla in questo caso di paziente con ematemesi o melena; nel primo caso facendo riferimento al vomito di sangue e nel secondo caso all'emissione di feci scure, come tinte di nero-pece, dunque dette feci picee.

In questi casi urge somministrare liquidi in vena, plasma espanders ed unità di emazie e valutare al più presto:
- emocromocitometrico (il paziente presenta anemia?)
- azotemia
- gruppo ematico
- emocoagulazione (piastrine, attività protrombinica, tempo di tromboplastina parziale)
- amilasemia (per esludere per es. pancreatite acuta)
-  prove di funzionalità epatica
- enzimi cardiaci

Si proceda, perciò, al posizionamento di un sondino di levine, per ottenere il lavaggio gastrico, infondendo soluzione fisiologica ghiacciata, per ridurre il sovraccarico di proteine al tenue e per controllare l'entità del sanguinamento; si effettui una endoscopia digestiva del tratto superiore in urgenza, a scopo diagnostico e terapeutico per effettuare un trattamento terapeutico (endoscopia operativa):

 

1) fotocoagulazione laser;
2) termoelettrocoagulazione;
3) applicazione di anticoagulanti
4) iniezioni di etanolo.
Nel caso di emorragie del tratto inferiore, è utile una rettosigmoidocolonscopia, previo lavaggio del colon con soluzioni orali elettroliti bilanciate, talora somministrate con sondino.
Scintigrafia con emazie marcate perchè questa è una tecnica sofisticata che consente una diagnosi accurata anche dei piccoli sanguinamenti.
 

Terapia dell'emorragia digestiva del tratto superiore

emissione di feci picee

Imponente melena in un paziente con ulcera neoplastica: notare la fuoriuscita di melena dal pannolone

In prima battuta occorre ripristinare la volemia del paziente e correggere lo stato di shock. Se necessario vanno reintegrati i liquidi, con soluzioni glucosato-elettrolito-saline, oppure emagel. Si impiegano antiacidi per via endovena (inibitori di pompa o ranitidina) se si sospetta una perdita da ulcera e si somministra per sondino nasogastrico magnesio (30ml ogni 2 ore) o più semplicemente del maalox pronto in soluzione a sciroppo; somatostatina ed octreotide si possono impiegare anche poichè riducono il flusso ematico splancnico ed inibiscono la secrezione gastrica, con azione di citoprotezione.
Per le varici è necessaria o il tamponamento tramite una sonda (Segstaken-Blakemore) oppure, dopo aver controllato in acuto l'emorragia, con la sclerosi perendoscopica o la legatura con la tecnica dello "shotting ", cioè la legatura con elastici delle varici esofagee.

 

cfr anche indice di gastroenterologia