Mai trascura una elevata pressione arteriosa!
Come visitare un paziente iperteso? Quali parametri valutare?
Quali indagini richiedere? Ragioniamo insieme per capire, secondo le nuove Linee Guida ESC 2018, come si studia il paziente iperteso.
Un'elevata pressione arteriosa va sempre curata: basti pensare al rischio di emorragia encefalica, all'ictus emorragico, alla cardiopatia ipertensiva ed al danno renale che sono la conseguenza del > danno d'organo in paziente iperteso!
La storia personale, familiare, fisiologica, "farmacologica" e remota
del paziente sono un elemento cardine nella valutazione dello stesso.
I parametri da non dimenticare mai sono appresso esposti.
Punti indispensabili da verificare con l'anamnesi
Durata dell'ipertensione arteriosa e livello pressorio.
Essa va ricercata nelle seguenti condizioni:
- Malattie renali familiari (rene policistico).
- Storia di malattia renale, infezioni del tratto urinario, ematuria,
abuso di analgesici.
- Uso di contraccettivi orali, liquerizia, carbenoxolone, spray nasali,
cocaina, amfetamine, steroidi, FANS, eritropoietina, ciclosporina.
- Sudorazione, cefalea, ansia, cardiopalmo (pensare all'ipotesi di
lavoro del feocromocitoma).
- Debolezza muscolare e tetania (pensare all'ipotesi di lavoro dell'iperaldosteronismo).
- Sintomi suggestivi di distiroidismo.
Per approfondire il tema "ipertensione arteriosa"
Linee guida ESH ESC per ipertensione arteriosa
Ipertensione, quando, come e perchè curare
Le complicanze nel paziente con ipertensione arteriosa
Il paziente con la pressione elevata presenta dei fattori di rischio che vanno corretti.
- Storia familiare e personale di ipertensione arteriosa ed
eventi
cardiovascolari.
- Storia familiare e personale di dislipidemia e
diabete mellito (trattamenti, glicemia e poliuria).
- Fumo
- Abitudini dietetiche.
- Obesità
- Inattività fisica
- Russamento (pensare all'ipotesi di lavoro delle apnee notturne).
- Basso peso alla nascita.
Il medico indaga se apprezza dei sintomi relativi a patologie di danno d'organo, in particolare apprezza i seguenti sintomi:
- SNC: cefalea, vertigini,
disturbi del visus, TIA,
deficit sensitivo
e/o motorio,
stroke, rivascolarizzazione carotidea,
infarto miocardico,
rivascolarizzazione,
sincope, aritmie (FA).
- Cuore: cardiopalmo, dispnea,
angor, edemi declivi.
- Rene: sete, poliuria, nicturia,
ematuria.
- Arterie periferiche: arti freddi,
claudicato intermittens, distanza
percorsa senza dolore, rivascolarizzazione periferica.
- Russamento, broncopatia cronica,
apnea notturna
- Disfunzione cognitiva
A questo punto il medico che ha in cura il paziente iperteso, controlla i valori della pressione arteriosa nel tempo, al mattino, nel pomeriggio, della notte e rimodula la terapia. Per esempio può accadere, nelle pratica clinica, che un paziente abbia pressione elevata di sera e nei range al mattino, quando magari avrà assunto la terapia antipertensiva, rimanendo viceversa "scoperto" dalle cure nel tardo pomeriggio o la notte, come accadeva al sottoscritto webmaster. In questi casi, va rivisto la cura ed inserito un ulteriore farmaco.
In altri casi ancora, in estate, va ridotta la cura, controllato il sodio ematico, per esempio se il paziente assume furosemide e ridotto il risparmiatore di potassio od eliminato se il potassio ematico si impenna, per esempio nel paziente con insufficienza renale cronica.
- Terapie precedenti ed in atto, controllo pressorio raggiunto.
- Livello di aderenza e persistenza in terapia.
- Efficacia e sicurezza dei trattamenti.
Per quanto attiene l'esame obiettivo, invece, è cruciale fare molta attenzione ai segni suggestivi di ipertensione secondaria e/o di danno d'organo.
Altrettanto rilevante, poi, è la valutazione del peso corporeo e del suo
eccesso, soprattutto se a disposizione centrale, misurando sempre sia
l'indice di massa corporea che la circonferenza addominale .
Quest'ultima, in dettaglio, viene identificata come marcatore di
adiposità viscerale.
L'indice di massa corporea, invece, viene indicato
come marcatore generico di obesità o sovrappeso.
Calcolo del peso corporeo ed altezza.
Calcolo dell'indice di massa corporei (Kg/m2): sovrappeso maggiore 25 Kg/m2,
obesità maggiore a 30 Kg/m2.
Valutazione della circonferenza dell'addome con il paziente in piedi, a
livello di una linea ideale a metà Ira ultima costa e spina iliaca
anteriore.
Obesità centrale: girovita >102 cm (M), > 88 cm (F).
La valutazione della frequenza cardiaca, come già accennato, è parte
integrante della misurazione pressoria. Tale misurazione, in
particolare, consente sia di avere un parametro che, comunque, può
partecipare al rischio cardiovascolare, sia di registrare un segno
potenzialmente indicativo di ipertensione secondaria sia, infine, di
svelare tempestivamente un eventuale fibrillazione atriale asintomatica.
Test di laboratorio e strumentali da richiedere al paziente iperteso
Tali test si suddividono in un primo (test di routine) ed un secondo
livello (test addizionali, la cui esecuzione è indirizzata
dall'anamnesi, dall'esame fisico, dal risultato degli altri test
diagnostici).
Il medico nutrizionista o lo specialista di medicina interna richiede delle indagini bioumorali e strumentali di primo livello
Routine
Emoglobina o ematocrito
Glicemia a digiuno
Colesterolemia totale, colesterolemia LDL ed HDL
Trigliceridemia a digiuno
TSH, ormoni tiroidei
Uricemia
Potassiemia e
sodiemia
Creatininemia seguita dal calcolo del volume del filtrato glomerulare
mediante formule:
Modìfication of Diet in Renai Disease' (MDRD) abbreviata,
Cockcroft-Gault,
Chronic Kidney Disease EPIdemiology Collaboration (CKD-EPI).
Esame delle urine:
microscopia,
valutazione della proteinuria mediante dipstick, microalbuminuria.
ECG standard in 12 derivazioni.
Altre indagini strumentali addizionali
Emoglobina A1c [se la glicemia a digiuno è >5.6 mmol/L (>102 mg/dL) se
il paziente è noto per essere un diabetico]
Proteinuria quantitativa (se il dipstick test è positivo)
Potassiuria e sodiuria nelle 24 ore
ABPM
HBPM
Ecocardiogramma
ECG secondo Holter (nel caso del rilievo di aritmie)
Ultrasonografia carotidea
Ultrasonografia delle arterie periferiche ed addominali
Studio della velocità di conduzione dell'onda di polso Indice
caviglia-braccio
Fundus Oculi
vedi anche l'indice della visita del paziente