Si definisce "varicocele" una dilatazione varicosa primitiva o secondaria del plesso spermatico intrafunicolare. I testicoli ricevono il sangue dall'arteria testicolare; il sangue viene quindi trasportato via attraverso una serie di piccole vene localizzate nello scroto, appunto le vene del plesso pampiniforme.
Da qui il sangue refluisce nella vena spermatica interna (vena testicolare). La circolazione venosa del testicolo è responsabile di un abbassamento della temperatura dello stesso, cosa che accade in condizioni fisiologiche, quando cioè la funzione circolatoria è conservata.
Viceversa nella condizione patologica del varicocele, per così dire, il testicolo si surriscalda e perde la sua funzione di produttore del seme maschile. Allora l'interesse specifico di questa affezione, di per sé a bassa morbilità, è legato alle relazioni che intercorrono tra esso e la infertilità o subfertilità maschile. Insorge solitamente tra i 15 e 25 anni, eccezionalmente prima, assai di rado nella vecchiaia. Presenta una incidenza elevata (circa il 15% dei giovani visitati alla leva); nell'85% dei casi è localizzato a SN, nell'11% è bilaterale e solo nel 4% a DX.
Distinguiamo:
a) il varicocele primitivo, molto frequente, è legato ad un reflusso di sangue venoso nella vena gonadica (specie a sinistra, ove sbocca perpendicolarmente nella vena renale) per una insufficienza valvolare congenita o ad altre anomalie che colpiscano primitivamente la vena gonadica.
b) il varicocele secondario, molto più raro, è invece sostenuto da ostruzione della vena gonadica per neoplasie del rene con diffusione alla vena renale sinistra o per neoplasie retroperitoneali.
Il gradiente termico ( + 2°, + 3°C) che il reflusso e la stasi venosa determinano a livello scrotale è certamente responsabile dei danni alla linea germinale e delle alterazioni interstiziali. è stato tuttavia ipotizzato che anche il reflusso di catecolamine provenienti dalla vena surrenalica sinistra possa influire negativamente sulla funzione testicolare. La bilateralità del danno testicolare viene spiegata dalla presenza di anastomosi fra i sistemi venosi dei due emiscroti. Dal punto di vista macroscopico si osserva la dilatazione, la tortuosità, l'allungamento delle vene del cordone spermatico.
Lo scroto mostra uno stato di atonia e di flaccidità ed al suo interno si apprezza la presenza di un testicolo diminuito di volume e talvolta del tutto atrofico. Più importanti sono tuttavia le modificazioni istologiche che subisce il tessuto ghiandolare e che interessano entrambi i testicoli.
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Il reperto più caratteristico, anche se non patognomonico, a livello dell'epitelio seminifero è l'arresto maturativo
che nelle forme più lievi interessa solo le serie cellulari più mature (spermatociti
di secondo ordine, spermatidi, spermatozoi), mentre nelle forme più gravi colpisce
anche le linee cellulari meno differenziate (spermatociti di primo ordine, spermatogoni).
Anche l'interstizio è interessato, mostrando vari gradi di fibrosi delle pareti
vasali. Le cellule di Leydig possono presentare aspetti di immaturità.
I danni alla via seminale si traducono, sul piano pratico, in una alterazione del contenuto spermatico
consistente fondamentalmente in una oligoastenospermia, nella presenza di forme
immature, in una diminuzione notevole della motilità degli spermatozoi e talora
in una azoospermia.
In un elevato numero di casi il varicocele è del tutto asintomatico; non è peraltro
infrequente che il soggetto affetto lamenti un senso di pesantezza scrotale, dolori
testicolari fugaci, sensazione di calore, in modo particolare dopo prolungati periodi
di stazione eretta o stress fisici di vario genere. La diagnosi di varicocele conclamato
non presenta particolari difficoltà ed è sufficiente l'esame clinico del malato
per accertarne la presenza.
L'esame obiettivo in posizione clinostatica consente
di apprezzare il plesso pampiniforme parzialmente svuotato; successivamente, in
ortostatismo, si assiste al graduale e spesso rapido riempimento del plesso venoso
che appare turgido nel contesto di uno scroto flaccido. Nei casi dubbi è opportuno
far praticare una manovra di Valsalva che rende più evidente il riempimento del
plesso.
L'ecografia scrotale è il mezzo più rapido, economico ed incruento
per fare diagnosi di varicocele. Un esame del Liquido Seminale e un Eco-Doppler
sono necessari.
L'Eco-Doppler è un esame non-invasivo che impega gli ultrasuoni
molto simile all'Ecografia. L'Eco-Doppler viene solitamente eseguito con il paziente
in piedi in modo tale che le vene ripiene di sangue sono più agevolmente visibili.
L'indagine eco-doppler è in grado di rilevare l'inversione del flusso ematico nella
vena gonadica, anche nelle forme più lievi di varicocele. L'individuazione del flesso
pampiniforme ectasico è agevole ma il ruolo dell'ecografia è prezioso soprattutto
per la valutazione obiettiva dei diametri testicolari. Una eventuale ipotrofia del
testicolo, infatti, è indice prognostico negativo per quanto riguarda il danno indotto
alla linea seminale.
E' dato ormai consolidato che il volume testicolare sia indice primario per la valutazione clinico prognostica sulla ripresa di una efficace spermatogenesi, dal momento che la quota tubulare e gli elementi germinali contribuiscono in ragione del 98% a costituire il volume medesimo. La flebografia intraoperatoria si esegue in senso sia prossimale che distale rispetto al punto di sezione della vena gonadica. Da informazioni precise sul sistema venoso e dovrebbe essere sempre eseguita durante l'intervento chirurgico.
La Prima opzione è la scleroembolizzazione percutanea attraverso catetere che viene
eseguita da un Radiologo Interventista. La Seconda opzione è l'intervento chirurgico
che viene eseguito dal Chirurgo o dall'Urologo, con l'intento di bloccare il reflusso
venoso e, dunque, di facilitare lo scarico del plesso pampiniforme.
Le tecniche utilizzate sono:
a) legatura retroperitoneale
b) legatura inguinale
c) legatura subinguinale
Qualora il varicocele non arrechi disturbi soggettivi e non sia causa di infertilità
non appare consigliabile alcun tipo di terapia (a volte è sufficiente che il paziente
indossi gli "slip" invece che i "boxer".
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