Nel soggetto normale in posizione eretta, il ritorno venoso dagli arti inferiori è assicurato, per una piccola parte, dal tono venoso, dalla vis a tergo (cioè dalla spinta residua dell'impulso sistolico) e dalla aspirazione toracica. Però sono essenzialmente le contrazioni muscolari che spingono il sangue venoso verso il cuore destro, mentre il sistema valvolare ne impedisce il reflusso verso il basso e verso la rete superficiale.
Anatomicamente il sistema venoso degli arti inferiori si compone di vene profonde (che decorrono tra i muscoli) e vene superficiali (che costituiscono una complessa rete poco al di sotto della pelle).
Il sangue venoso risale lungo l'arto inferiore soprattutto tramite le vene profonde ed in minima parte, tramite le vene superficiali.
La pesantezza e la stanchezza dell'arto inferiore durante la stazione eretta prolungata,
l'edema ortostatico, assente al mattino, rilevato la sera, successivamente le turbe
trofiche cutanee:
— pigmentazione,
— indurimento,
— ulcera,
caratterizzano l'insufficienza venosa cronica qualunque ne sia la eziologia. Sono
dovuti all'ipertensione ed alla stasi venosa per reflusso di sangue, controcorrente,
in una rete con apparato valvolare insufficiente.
La manovra di Trendelemburg valuta la continenza dell'ostio safeno; il paziente solleva l'arto inferiore a 45° (con delle vene che divengono collabite) e gli viene applicato un laccio emostatico alla radice della coscia, comprimendo pertanto i vasi superficiali; il paziente poi si mette in ortostasi e si toglie successivamente il laccio: se le valvole sono insufficienti le vene tendono a riempirsi rapidamente dall'alto verso il basso; chiaramente è poco applicabile al setting della Medicina Intensiva.
La manovra di Perthes valuta l'esistenza di un'occlusione venosa profonda, da tromboflebite: si applica un laccio emostatico alla coscia del paziente, che viene invitato a camminare; solitamente le vene superficiali si svuotano (le vie profonde permettono lo scarico venoso) mentre se c'è un'occlusione profonda, il deflusso vascolare viene indirizzato forzosamente nel circolo superficiale, provocando un forte dolore al polpaccio.
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Prove con il laccio per la valutazione pratica della incontinenza superficiale o profonda delle varici degli arti inferiori |
Nelle varici essenziali, l'asse venoso principale, profondo, non presenta alcuna alterazione importante. L'insufficienza valvolare grava sulla rete superficiale, colpendo l'una o l'altra safena, talvolta entrambe e diverse vene perforanti. Le varici si rendono più evidenti durante la stazione eretta, scompaiono quando l'arto è sollevato. II segno di Schwartz, propagazione dell'onda che si provoca percuotendo con un dito un tratto della colonna sanguigna non segmentata da valvole, permette di precisare la topografia delle varici ed il punto di comunicazione principale che le alimenta, sopratutto nei soggetti grassi. La mano passiva apprezza, in corrispondenza dell'arco della safena interna, il reflusso sotto i colpi di tosse e la propagazione dell' onda provocata dalla mano attiva che percuote bruscamente le ectasie più evidenti del polpaccio. L'esame della safena esterna si compie sul paziente seduto con le gambe penzoloni.
Ogni cordone venoso palpabile è alterato.
Il segno di Schwartz dimostra l'alterazione della rete della safena esterna. Il test di Brodie-Trendelenburg mette in evidenza l'insufficienza valvolare. Si provoca l'afflosciamento delle varici sollevando l'arto inferiore e si applica un laccio emostatico di gomma alla radice della coscia in maniera da comprimere la safena interna al di sotto dell'arco.
Si invita quindi il paziente ad assumere la posizione eretta e dopo venti secondi si toglie il laccio. Nell'individuo normale, la risposta è negativa: con o senza elastico, non si tumefà alcuna vena. Nelle varici della safena interna dovute ad insufficienza valvolare ostiale isolata, il test di Trendelenburg è positivo. Le varici rimangono svuotate finché il laccio è mantenuto a posto e si riempiono dall'alto in basso allorché si toglie. Nelle varici della safena interna, con insufficienza delle vene comunicanti (arco, perforanti del canale di Hunter, perforanti della gamba) il test di Trendelenburg è doppiamente positivo: mentre il laccio è in situ le varici si riempiono moderatamente, attraverso le comunicanti distali.
Quando si toglie il laccio la loro distensione aumenta, per il reflusso dall'ostio. Se il test è negativo (varici distese anche durante l'applicazione del laccio emostatico, n.d.t.) o doppiamente positivo, conviene ripetere la manovra (Delbet e Moquot) applicando il laccio prima al di sopra e dopo al di sotto del ginocchio per precisare la sede delle comunicanti insufficienti. Il laccio è infine stretto al di sotto del ginocchio, per chiudere l'arco della safena esterna. Se le varici rimangono flosce finché vi è il laccio è segno che sono alimentate dalla safena esterna. Se si riempiono subito, significa che sono alimentate dalle perforanti della gamba.
La pervi età dell'asse venoso principale, il profondo, dell'arto inferiore può essere già affermata clinicamente quando, malgrado l'esistenza di varici voluminose, non vi è edema ortostatico o ve ne è poco. La prova di Delbet fornisce facilmente una conferma complementare.
A paziente in piedi, si mette al di sopra del punto in cui si è già individuata una comunicante insufficiente, un laccio che impedisca il reflusso nel circolo venoso superficiale. Dopo un minuto di marcia se le varici si afflosciano, significa che il sangue che contenevano è stato drenato attraverso la via profonda pervia. Asportando il laccio esse si distendono di nuovo.
La rottura esterna.
— Provoca una emorragia abbondante, continua, persistente sia a paziente in piedi
che seduto. Per farla cessare bisogna ed è sufficiente, far coricare il paziente,
con la gamba molto sollevata, ed applicare una medicazione compressiva.
- Un pacchetto o un cordone varicoso, prima depressibile e non dolente, diviene
duro, dolente, irriducibile. Si è trombizzato. La cute sovrastante diviene rosa,
calda, edematosa.
Per ottenere la remissione della sintomatologia ed evitare la complicazione di una
trombosi profonda sono spesso sufficienti il calore umido, la mobilizzazione attiva
ad arto sollevato, le brevi marce e la compressione elastica.
— Pigmentazione, indurimento ed ulcera sono le conseguenze della stasi e della ipertensione
venosa regionale. L'ulcera può cicatrizzare a condizione che venga soppressa la
stasi venosa:
— sia con il riposo assoluto a letto, con la gamba sollevata.
— sia ambulatoriamente, con una fasciatura compressiva (in lastex o bendaggio con
colla di Unna) che trattiene una medicazione ben fatta.
Ma, soltanto l'asportazione delle varici assicura una guarigione durevole.
Per approfondire il tema delle varici:
La tromboflebite degli arti inferiori
La tromboflebite superficiale, quale cura,
quali evidenze?
Le ulcere venose, introduzione
Le varici degli arti inferiori
vene varicose
Embolia polmonare
Il trattamento delle vene
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