Patologia  uterina

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Sei una donna di 50 anni? Vedi delle perdite dai tuoi genitali subito dopo un rapporto e pensi sia normale? Pensi che sia tornato il ciclo mestruale? Hai fatto mai un pap-test? Non è così! Non trascurare mai la perdita di sangue al di fuori del tuo ciclo, si tratta di metrorragia. Devi subito andare dal tuo specialista ginecologo e fare una visita: si potrebbe trattare di una lesione uterina, un polipo cancerizzato, il cancro dell'endometrio o del collo dell'utero

PATOLOGIA DEL CORPO DELL'UTERO

Il corpo dell'utero è costituito per la maggior parte dal miometrio, ossia da muscolatura liscia, e dall'endometrio che costituisce la porzione mucosa la quale va incontro alle modificazioni cicliche. Il miometrio è la muscolatura liscia compatta che risponde agli ormoni, che cresce durante la gravidanza e viene stimolata durante la fase estrogenica del ciclo.
Anche la mucosa dell'endometrio subisce modifiche cicliche: il passaggio dalla fase proliferativa a quella secretiva iniziale si evidenzia per la comparsa di vacuoli nel citoplasma.

La patologia del corpo dell'utero consiste ne:
• malformazioni, che possono essere di ogni tipo;
• patologie infiammatorie, acute o croniche;
• endometrio disfunzionale in cui c'è una dissociazione delle due componenti: la componente ghiandolare e quella stromale (si parla di stroma citogeno).

Queste cellule dello stroma vanno incontro a modifiche durante il ciclo: nella fase proliferativa abbiamo uno stroma compatto, con cellule disposte l'una accanto all'altra, mentre nella fase secretiva iniziale iniziano a dissociarsi ed in quella progestinica queste cellule sono ancora più distaccate e presentano il citoplasma più ampio (ricordano quelle della gravidanza ma non arrivano ad avere gli stessi caratteri delle cellule della decidua gravidica, si parla di trasformazione deciduiforme).

Nella disfunzione dell'endometrio lo stroma non segue le modificazioni delle ghiandole, quindi possiamo avere ghiandole secretive con uno stroma ancora compatto della fase proliferativa oppure il contrario. Questa disfunzione può determinare dei problemi nel ciclo mestruale.
• L'iperplasia ghiandolare in postmenopausa: si distingue in semplice, complessa o atipica. Quella atipica preclude l'adenocarcinoma endometrioide che è il tumore endometriale più frequente.
• I polipi endometriali sono altre patologie iperplastiche ma sono diversi dai polipi cervicali perchè questi ultimi hanno una genesi soprattutto di tipo infiammatorio, mentre quelli del corpo dell'utero sono dovuti ad una persistenza della stimolazione estrogenica. In alcune donne la persistenza è di tipo iatrogeno perché viene mantenuta la stimolazione ormonale in postmenopausa, mentre in altre donne, anche anziane, c'è una persistenza dello stroma ovarico che in qualche modo comporta anche in postmenopausa una maggiore produzione di estrogeni (queste donne mostrano mammelle e utero simili a quelli di una donna in età feconda e sono donne a maggior rischio per le patologie neoplastiche sia della mammella sia del corpo dell'utero).
• Il carcinoma endometriale estrogeno-dipendente è il carcinoma più frequente. Possono interessare il corpo dell'utero anche alcuni adenocarcinomi che non sono di natura endometrioide e che sono meno frequenti. Infine abbiamo tumori mesenchimali, sia benigni che maligni, che sono i più frequenti tumori del corpo dell'utero.


Le endometriti possono essere
Endometriti batteriche, che si sviluppano quando i batteri superano la barriera cervicale nel corso di vaginiti o cerviciti o per complicanze post partum;
Endometriti croniche aspecifiche, un po' più rare, possono essere dovute a dispositivi intrauterini di tipo contraccettivo che causano infiammazione, oppure altri fattori che determinano flogosi non specifica;
Endometrite specifica, come quella tubercolare. In donne immunodepresse può esserci endometrite da citomegalovirus.
Le endometriti sono importanti specialmente per quanto riguarda la loro componente post partum. La disfunzione dell'endometrio determina dei sintomi che riguardano soprattutto le turbe del ciclo: al posto della normale mestruazione possiamo avere dei sanguinamenti che poi si fermano oppure dei sanguinamenti ripetuti, come due o tre apparenti mestruazioni in un mese in quanto manca il sincronismo nella risposta alla stimolazione ormonale.

Per quanto riguarda il gruppo delle iperplasie troviamo lesioni di diverso tipo che vanno da benigne a pre-cancerogene; il sintomo è il sanguinamento in post menopausa, segno senz'altro grave ma al tempo stesso precoce perchè qualsiasi cosa faccia sanguinare un endometrio in postmenopausa è ancora in una fase così iniziale da poter essere trattata chirurgicamente con la guarigione del soggetto. L'iperplasia si distingue in semplice, complessa o atipica.
L'iperplasia atipica ricorda fortemente il cancro endometriale anche se non si tratta ancora di cancro. In presenza di sanguinamento si effettua il raschiamento che è un esame poco invasivo e si osserva il preparato istologico per diagnosticare l'iperplasia.
Nella iperplasia semplice abbiamo ghiandole piccole, ovali e uguali tra loro come se fossero in fase estrogenica, anche se la donna è in menopausa e dovrebbe quindi avere un endometrio atrofico. L'iperplasia atipica invece è caratterizzata da cellule che presentano anomalie nuclearLle cellule dello stroma restano però distinte una dall'altra senza che ci siano vasi e senza fibrosi; se ci fossero vasi e se ci fosse fibrosi saremmo già di fronte ad un carcinoma endometriale differenziato.

I polipi endometriali (chiamati "polipi delle matrone") interessano normalmente le donne in postmenopausa e provocano sanguinamento: sono strutture che si formano nell'endometrio e sono stimolati dagli ormoni sessuali esattamente come la mucosa endometriale iperplastica; questa struttura a volte può provocare le contrazioni della muscolatura uterina poiché viene avvertita la presenza di un corpo estraneo ed in tal caso l'utero tende ad espellerlo: si può avere così il cosiddetto parto del polipo. L'architettura di questi polipi è una commistione tra stroma e ghiandole, la dimensione può variare, al taglio risulta liscio.

L'adenocarcinoma è il tumore epiteliale più frequente dell'endometrio, preferisce le donne in post menopausa. La nulliparità è uno degli elementi che ne favorisce lo sviluppo (come per il tumore della mammella) perchè ci sono molti cicli senza gravidanza ed un'esposizione più lunga allo stimolo estrogenico. Il sintomo è, come nell'iperplasia, il sanguinamento in postmenopausa: quando si presenta bisogna procedere con urgenza ad una revisione cavitaria.
La più frequente varietà di adenocarcinoma è quella estrogeno dipendente e rappresenta l'85% di tutti gli adenocarcinomi: può essere ben differenziato, moderatamente differenziato o scarsamente differenziato; altre varietà sono quello sieroso, a cellule chiare, quello scarsamente differenziato e rutti questi tumori hanno una prognosi più sfavorevole.
Questo tumore difficilmente se ne va aldilà della parete endometriale perchè è un tumore spesso e duro. Talvolta può esserci la coesistenza di una componente squamosa: avremo allora il carcinoma intraepiteliale adenosquamoso, caratterizzato dalla stessa prognosi perché la componente squamosa non lo rende più aggressivo.
Quando abbiamo uno stadio I, il tumore interessa metà dello spessore dell'endometrio e la prognosi post operatoria è ottima; nello stadio II arriva al canale cervicale profondo; nello stadio III è extrauterino, quindi interessa sierosa e annessi o linfonodi pelvici. Avremo metastasi di tipo linfatico ai linfonodi, quelle ematogene al polmone perchè l'utero è tributario della cava inferiore. Le metastasi ematogene nell'adenocarcinoma sono molto rare, le ritroviamo più frequentemente nel tumore maligno mesenchimale del corpo dell'utero.
Negli stadi più avanzati avremo metastasi alla vescica, al retto o le metastasi a distanza.
I tumori stromali sono quasi tutti costituiti dal leiomioma: rumore molto frequente, quasi tutte le donne ne hanno qualcuno, è asintomatico e non crea problemi. In alcuni casi però tende a crescere e disturba il ciclo mestruale: il sintomo può essere sanguinamento ed in alcuni casi menorragia. La menorragia è dovuta al disturbo creato dal tumore, in sede sottomucosa, nel processo di contrazione emostatica dell'utero: quindi, non avvenendo in maniera adeguata l'emostasi, la mestruazione risulta molto più abbondante. Il dolore può essere associato ad un senso di pressione e di pesantezza, a volte abbiamo anche sintomi compressivi sulla vescica quindi pollachiuria.
La sede è:
-sottomucosa, la più frequente;
-intramurale, nello spessore della parete;
-sottosierosa, che non crea disturbo quindi risulta asintomatico;
-intraligamentosa, all'interno dei legamenti larghi.

A volte il leiomioma può essere partorito grazie alle contrazioni dell'utero che lo fanno scivolare oltre il canale cervicale.
Tra le varietà di leiomioma distinguiamo quella plastica, quella con attività mitotica, quella atipica o bizzarra, quella apoplettica in cui ci sono fenomeni regressivi.

Questi tumori possono andare incontro a degenerazione cistica e diventare più molli.

In genere distinguiamo il leiomioma dal leiomiosarcoma contando le mitosi: se ci sono più di due o tre mitosi per campo ad alto ingrandimento oppure 15 mitosi per 10 campi (quindi più di una per campo) possiamo ipotizzare che si tratti di un leiomiosarcoma molto differenziato e non di un leiomioma bizzarro, vivace e polimorfo.
II leiomiosarcoma è un tumore raro, con una frequenza di circa 1 su 800; può essere asintomatico, ha una crescita rapida in quanto l'indice mitotico è elevato e quindi il monitoraggio ecografico può consentire di identificare delle lesioni che crescono in fretta; risulta molle alla palpazione, presenta un aspetto macroscopico necrotico a carne di pesce. Possiamo osservare polimorfismi cellulari.


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