appunti del dott. Claudio Italiano
Talora agli arti inferiori possono comparire delle lesioni ulcerate.
Poniamoci delle domande.
Di che cosa si tratta?
Il paziente soffre di varici alle gambe, oppure, piuttosto, è un fumatore incallito, se cammina deve fermarsi ed ha problemi di dolore ai polpacci durante la marcia, per cui puo' soffrire di un' arteriopatia obliterante cronica ostruttiva?
Se quindi gia' dopo 100 metri di marcia ha dolore al polpaccio e si ferma, a guardare le vetrine (segno della "vetrina") potrebbe soffrire di macroangiopatie e necessitare di un controllo doppler dei TSA e delle coronarie?
Il nostro paziente ha il diabete?
Nel caso del
1) alla neuropatia diabetica
2) alle arteriopatie con stenosi delle arterie
3) ad un problema che è al contempo di pertinenza neurologica ed ischemica, cioè ad un'ulcerazione su base neuro-ischemica
In parole più accessibili al grande popolo del web, il paziente puo' soffrire di:
-
oppure
- una malattia occlusiva arteriosa
oppure
- una neuropatia periferica con disturbi trofici
Quali dei due circuiti vascolari è alterato?
Quello venoso, con
scarso ritorno al cuore, gambe gonfie, caviglie deformate, varici alle gambe a mo'
di serpenti bluastri, rischio di formazione di coaguli e di
Ed il sistema nervoso autonomo è efficiente? Pertanto, prima di rivolgervi al chirurgo vascolare, per effettuare un'accurata valutazione specialistica e l'esecuzione di indagini diagnostiche, prime fra tutte una ecocolordoppler, dovremo chiarire gli eventuali dubbi diagnostici, per capire quale dei 2 circuiti non funziona allo scopo di attuare il trattamento migliore.
Ed ora leggiamo e cerchiamo di capire che cos'è un'ulcera flebostatica.
Le ulcere flebostatiche sono conseguenza delle varici, cioè dalle vene varicose o ricurve, che sono delle ectasie, cioè dilatazioni e deformazioni delle vene, specie osservabili agli arti inferiori, dove appaiono come govoccioli e tumefazioni sacciformi bluastre, con grande ansia per le signore che vedono deturpata l'estetica e la bellezza delle gambe e corrono rischi non indifferenti (embolia). Si definiscono infatti come dilatazioni permanenti della parete delle vene appunto degli arti inferiori ma possono interessare altre localizzazioni (il plesso emorroidi, setto nasale, esofago, il plesso pampiniforme del testicolo, varicocele). L'insufficienza venosa è alla base della formazione di ulcere flebo statiche, dovute al rallentamento del circolo ematico e della sofferenza dei tessuti degli arti inferiori.
Nei soggetti che manifestano vene varicose particolarmente evidenti, o non adeguatamente curate, o che presentano gli esiti di una trombosi venosa profonda degli arti inferiori lo sviluppo di un'ulcera venosa è altamente probabile. In Italia si stima che, mediamente, una persona su 92 sviluppi un'ulcera venosa nel corso della propria vita ed il 10% dei pazienti con varici ne sviluppi qualcuna. Queste ulcere flebostatiche possono infettarsi e diventare, perciò, torpide, finendo per non guarire più. Il dolore, la secrezione, le infezioni, l'invalidità, sono le problematiche principali per cui il paziente consulta il medico.
Una volta effettuata l'ispezione della lesione ed il tampone da ferita che è un'indagine semplice che consente di studiare quale infezioni affliggano la lesione torpida, si procede con la cura. Alla base della cura, una buona medicazione, una disinfezione della lesione e lo sbrigliamento dal tessuto necrotico, quindi è buona norma attuare un bendaggio con bende medicate con creme a base di ossido di zinco (tecnica di Unna). I bendaggi vanno, però, effettuati da medici e personale esperto, presso ambulatori di chirurgia vascolare. Qualche autore, una volta rimosso il bendaggio, in genere dopo una settimana, o quando le secrezioni lo rendono manovra dovuta e necessaria, di procede con una detersione della piaga ulcerata, anche utilizzando della semplice acqua tiepida e delle garze imbevute in sapone del tipo di "marsiglia", quello del bucato. Si cerca, quindi, di fare sanguinare la lesione dai margini e si aspetta con paziente che nel corso di mesi cicatrizzi. Tuttavia ribadiamo che al di là delle varie medicazioni più o meno appropriate, il cardine terapeutico è rappresentato dalla terapia elastocompressiva con bende elastiche.
In alternativa si impiegano delle calze elastocompressive, con scopo preventivo, cioè con elastocompressione graduata a 18 mmHg o terapeutiche, che vanno calzate, in genere, con l'aiuto di una persona. Il trattamento elastocompressivo, se ben effettuato, è in grado di promuovere la riepitelizzazione del 90-95 % delle lesioni ulcerative nel giro di 6-8 settimane a seconda della grandezza della lesione e del tipo di insufficienza venosa cronica che la sostiene. Il trattamento elastocompressivo è generalmente controindicato nella cura delle altre lesioni ulcerative cutanee che non riconoscono una genesi flebostatica. In caso di recidiva di ulcera la terapia elastocompressiva va effettuata con calze elastiche della II^ o meglio della III^ classe di compressione. L'elastocompressione o, peggio, il bendaggio all'ossido di zinco non è semplice da sopportare da parte del paziente. Però quando il paziente o la paziente si accorgono che le loro gambe sono diventate sgonfie e le caviglie sottili, allora di buon grado accettano la cura. Nei casi più impegnativi il paziente potrebbe richiedere l'esecuzione di un intervento chirurgico o la semplice scleroterapia. Anche i farmaci, sempre in associazione al trattamento elastocompressivo possono avere un ruolo complementare nel trattamento delle lesioni ulcerative specie per quanto riguarda il controllo dell'edema, dell'infezione e della sintomatologia dolorosa correlata. La comparsa di un'ulcera agli arti inferiori potrebbe tuttavia non essere dovuta esclusivamente alla presenza di una insufficienza venosa.
Infine vi ricordiamo che alla base di un'ulcera flebostatica infetta si nasconde il problema di varici venose che spesso necessitano una cura chirurgica. In talune condizioni un trattamento con elastocompressione e bendaggio a base di crema di zinco non sempre può dare risultati adeguati. In questi casi occorre valutare attentamente se vi sono lesioni gravi del sistema venoso, per esempio trombosi profondi.