Ulcere da decubito: cura
Le ulcere da decubito (UD) sono conseguenza di processi ischemici e necrotici dovuti
a compressione della cute e del sottocutaneo. Si verificano in soggetti costretti
a letto e all'immobilità per periodi più o meno prolungati. Presentano una mortalità
piuttosto elevata. Sedi interessate: sacro, trocantere, calcagno, malleolo esterno,
padiglione auricolare, nuca, scapola, spina iliaca antero-superiore. Spesso le UD
si associano al quadro di malnutrizione proteico-calorica o proteico-energetica
(PEM) che ne favorisce la formazione ostacolando poi il processo di guarigione.
Per riconoscere la presenza di PEM oltre alla valutazione delle modalità di alimentazione,
delle variazioni di peso corporeo, e delle condizioni cliniche è utile effettuare
alcuni esami di laboratorio quali emocromo, sideremia, ferritina, vitamina B , folati,
protidogramma nonché quello dei cosiddetti indici nutrizionali quali (1) albuminemia
(valori inferiori a 3,5 g/dL indicano deficit proteico mentre valori sotto i 2,5
g/ dL indicano deficit severo [emivita dell'albumina 16-18 giorni]); (2) trasferrinemia
(valori < 200 mg/dL indicano riduzione delle riserve proteiche, mentre valori <
100 mg/dL stanno per severa deplezione [emivita 7 giorni]); (3) conta assoluta dei
linfociti (lieve tra 800 e 1500/mm3, severa se < 800/mm3); (4) prealbumina [emivita
2 giorni]; (5) proteina legante il retinolo (RBP) [emivita 12 ore]. Nei pazienti
con PEM che si alimentano possono essere utili supplementi proteici e poli vitaminici
nonché preparati contenenti oligoelementi. Nelle forme severe con pazienti che non
riescono ad alimentarsi adeguatamente è spesso necessario istituire una nutrizione
enterale con sondino nasogastrico o pareterale, da vena periferica in
caso di trattamenti di breve durata, oppure mediante catetere venoso centrale in
caso di trattamenti prolungati. L’attenzione dovrebbe essere rivolta a identificare
e trattare le patologie che potrebbero favorire l’insorgenza di ulcere od ostacolarne
la guarigione (malattia vascolare periferica, diabete, immunodeficienze, malnutrizione,
tumori, malattie vascolari del collagene, psicosi e depressione). L’anamnesi clinica
deve comprendere anche la valutazione del rischio nutrizionale: è stato infatti
riscontrato che l’insorgenza e il grado di un’ulcera da pressione sono correlati
alla gravità dei deficit nutrizionali, specialmente in relazione al basso apporto
proteico e all’ipoalbuminemia. Si raccomanda, inoltre, una valutazione dello stato
psicosociale dei pazienti, per determinare la loro capacità di comprensione e di
adesione al trattamento.
Classificazione delle ulcere
Stadio 1: area di eritema che non scompare alla cessazione della compressione;
rappresenta il segnale che preannuncia l’ulcerazione cutanea Stadio 2:
ferita a spessore parziale che interessa l’epidermide, il derma o entrambi; la lesione
è superficiale e si presenta clinicamente sotto forma di abrasione, vescica o leggera
cavità: comparsa di aree necrotiche dell'epidermide e del derma superficiale. Margini
delle ulcere ben definiti. Stadio 3: ulcere che si estendono fino al sottocutaneo,
per lo più con margini sottominati. La profondità varia a seconda della posizione
anatomica: nelle zone come narici del naso, orecchio, occipite e malleolo, non dotate
di tessuto sottocutaneo (adipe), anche quando in stadio III l’ulcera da pressione
può apparire più superficiale rispetto a quella in altre regioni anatomiche, dove
il tessuto adiposo è maggiormente rappresentato. Stadio 4: l'ulcera interessa
anche gli strati muscolari e mette a nudo il piano osseo sottostante.
Complicanze: estensione, infezione locale, osteomielite, setticemia.
Prevenzione
Il trattamento preventivo delle UD deve essere considerato un problema assoluta
mente primario per tutti i pazienti costretti a letto e che presentino problemi
di immobilizzazione.
— Fondamentale è il frequente cambio di posizione del paziente che deve essere effettuato
ogni 1-2 ore, possibilmente sollevando interamente il paziente stesso.
— Il decubito laterale viene consigliato con il dorso inclinato di 30° rispetto
al piano di appoggio.
— Evitare la macerazione della cute dei pazienti incontinenti, con uso di pannoIoni
ed una accurata igiene della cute stessa.
Gli individui costretti a letto o su sedia dovrebbero essere valutati in relazione
agli ulteriori fattori che aumentano il rischio di sviluppare ulcere da pressione
(Berlowiz 1989, Norton 1995).
Tra questi fattori vi sono:
• l’autonomia di movimento;
• la macerazione cutanea e l’incontinenza;
• la nutrizione;
• il livello di coscienza;
• il dolore;
• le condizioni generali.
— Altro provvedimento cardine è rappresentato dalla ripartizione del peso corporeo
su una superficie più ampia possibile mediante:
a. materasso di gommapiuma (o materiali simili espansi) che deve avere uno
spessore notevole. È indicato nelle condizioni di basso rischio.
b. materasso ad aria o materasso ad acqua che consentono una notevole riduzione
della pressione nelle aree cutanee a rischio. Sono indicati nelle situazioni di
rischio elevato.
Importante anche l'igiene del letto in cui le lenzuola debbono essere mantenute
ben tese evitando le pieghe. Il materiale estraneo (es. briciole di pane) deve essere
allontanato dopo ogni pasto.
Altri presidi per la prevenzione delle ulcere da pressione
Talloniera a doppio sostegno; Talloniera avvolgente; Cuscino di
abduzione; Cuscino occipitale; Archetto alzacoperte ;Cuscino cuneo.
Presidio Indicazioni
Prevenzione dell'equinismo; Ginocchio viziato in presenza di piaghe ai talloni.Per
mantenere divaricati gli arti inferiori Per pazienti in decubito dorsale obbligato.
Per ridurre il rischio di ulcere delle dita e di equinismo; Per evitare lo scivolamento
del paziente
L'uso di materassi particolari e l'accurata igiene non attenuano il ruolo assolutamente
primario costituito dal cambiamento dì posizione del paziente ogni 1-2 ore.
Trattamento generale
— Un adeguato apporto proteico e vitaminico viene considerato fondamentale per tutti
i pazienti. In particolar modo la somministrazione di vitamina C alla dose
di 1 g/die per os (Vitamina C Vita flac 10 mL) ed un polivitaminico (es. Becozym
cpr. dos alto Pos: 1-2 cpr/die). Utile viene ritenuto il solfato di zinco (galenico)
alla dose di 200-400 mg/die per os evitando tuttavia eccessi di somministrazione
(dosare, se possibile i livelli serici).
— In pazienti con malnutrizione proteico-energetica è indicata un'alimentazione
iperproteica ( >1 ,5 g/kg/die di proteine) insieme all'uso di steroidi anabolizzanti:
nandrolone (Decadurabolin fl 25 e 50 mg). Pos: una fiala per via intramuscolare
ogni settimana per 4-6 settimane. Il farmaco è controindicato in presenza di epatopatie
e può provocare danno epatico anche in soggetti sani. Ai pazienti non in grado di
alimentarsi adeguatamente può essere temporaneamente effettuata un'alimentazione
enterale o parenterale (quest'ultima da vena periferica o centrale).
Trattamento locale
— Lavaggio con soluzione salina 0,9% o con soluzione Ringer.
— In presenza di aree infette possono essere usati blandi disinfettanti come
Amukina Dek, Iodio Povidone (modesto rischio di allergie), Prontosan.
— Evitare l'uso di acqua ossigenata e di ipocloriti (Dakin) nel caso in cui l'ulcera
fosse detersa. Controindicati gli antibiotici topici.
Asciugare
le ulcere.
— Evitare l'uso di garze iodoformiche che sono istotossiche.
— L'ambiente deve essere mantenuto umido con garze imbevute di soluzione salina
o di soluzione di Ringer lattato, evitando di applicarla su cute sana per non causare
macerazione.
— Se l'ulcera non drena, il bendaggio occlusivo con garze umidificate può rimanere
5-6 giorni.
Stadio 1: si usano prodotti per la protezione cutanea: preparazioni in
pomata a base di argento (Sofargen pomata tubo 50 g). Pos: applicare
sull'area di eritema un sottile strato;
oppure
preparazioni liquide a base di argento (Katoxyl spray): Pos: due applicazioni
al giorno.
Stadio 2: utili medicazioni con: fdm di poliuretano extrasottile trasparente
(Suprasorb F 10x10 e 10x25 cm): applicare all'interno dell'ulcera una tavoletta
o parte di essa appositamente ritagliata. Sostituire dopo 3-5 giorni, ma sostituire
anticipatamente se si stacca o si sporca; oppure schiume di poliuretano (Tielle
7x9 cm e Tielle Plus 1 lxl 1-15x15-15x20 cm): applicare all'interno dell'ulcera.
Stadio 3 e 4:
In presenza di necrosi per le forme lievi o di media gravità può essere effettuata
la toilette enzimatica con preparati proteolitici in grado di sciogliere
gli strati di fibrina o di tessuto necrotico, avendo cura di evitare il contatto
con tessuti sani e sul tessuto di granulazione: collagenasi (Noruxol Knoll
ung). Pos: una o due applicazioni al giorno finché è presente necrosi, quindi va
sospesa oppure gel idrofilo in siringa sterile (Suprasorb g 6-25).
— La toilette chirurgica nelle forme di gravità medio-severa è sempre da preferire
per l'efficacia e perché abbrevia i tempi di guarigione.
In presenza di lesione essudativa applicare medicazioni a base di: alginato di
calcio (Kaltostat 5x5 e 10x10 cm): riempire la cavità con una tavoletta o parte
di essa appositamente ritagliata. oppure se vi sono segni locali di infezione
cadexomero iodico (Iodosorb polv buste 3 g). Pos: applicare sulla superficie
umida dell'ulcera uno strato di 3-4 mm, rimuovendo la medicazione quotidianamente.
Controindicazioni: allergia allo iodio. Una volta deterse, le ulcere possono essere
trattate con: collagene nativo (Suprasorb C 6x8 e 8x12 cm).
Indicazioni al trattamento antibiotico
1) presenza di segni clinici di estesa cellulite.
2) presenza di segni sistemici di infezione (sepsi).
3) presenza di emocolture positive.
Prima di iniziare l'antibiotico andrebbe prelevato chirurgicamente dai tessuti profondi
materiale tessutale non necrotico previo lavaggio con soluzione salina per esami
colturali (i prelievi superficiali o di tessuto necrotico sono inutili). Impiegare
: Amoxicillina-acido clavulanico (Clavulin 875/125 mg cpr). Pos: 1 cpr x
3 al giorno; oppure
ciprofloxacina (Ciproxin cpr 500 mg). Pos: 1 cpr due volte al giorno; oppure
clindamicina (Dalacin C cpr 150 mg). Pos 2 cpr 3 volte al giorno talvolta
associati a
gentamicina (Gentalyn fi 80 mg). Pos 3,5 mg/kg in 100 mL soluzione fisiologica.
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