appunti del dott. Claudio Italiano
La patologia neoplastica rappresenta infatti la patologia di gran lunga più frequente del mediastino: il 90% circa nelle casistiche chirurgiche che comprendono anche le cisti, l'1% di tutti i tumori ed il 30% di quelli del torace.
L'analisi di una larga casistica, 10.000 soggetti apparentemente sani, ha
comunque identificato un solo soggetto con un tumore mediastinico primitivo.
Si tratta di patologia che ha confini incerti perché non comprende soltanto le
neoplasie che originano dai tessuti costituenti il mediastino ma anche quelle
degli organi e strutture che il mediastino include o che gli sono contigue.
Neoplasie che finiscono per espandersi soprattutto nel contesto mediastinico
compromettendo struttura e funzioni degli organi che lo occupano. Vengono
inclusi anche i processi neoplastici di alcuni organi mediotoracici (timo,
linfonodi, nervi) mentre si escludono i tumori dell'esofago, della trachea, dei
bronchi e quelli delle pareti, i tumori pleuro-polmonari, ossei e del diaframma.
Se si escludono anche le neoplasie linfatiche, la metà dei tumori insorge nel
mediastino anteriore ed il 40% nel mediastino posteriore; prevalgono inoltre le
forme benigne su quelle maligne, le quali ultime costituiscono soltanto il 20%.
Anche l'età del paziente è fattore che incide in modo significativo:
- nell'infanzia sono infatti molto più frequenti i tumori del timo ed i tumori
neurogeni, con pre-valenza delle forme maligne;
- le neoplasie che derivano dal tessuto linforeticolare e quelle embrionarie
hanno un'incidenza pressoché eguale nell'età infantile e nell'età adulta.
Fra le neoplasie metastatiche la più frequente, il carcinoma polmonare
(carcinoma indifferenziato a piccole cellule o carcinoma neuroendocrino
scarsamente differenziato), detiene senz'altro il primato. Il mediastino può
essere infiltrato, per contiguità, anche da tumori esofagei, tracheali, della
parete toracica, delle vertebre. Le metastasi linfonodali, oltre che dalle
neoplasie polmonari, possono originare da tumori della mammella, della tiroide,
del rinofaringe, del rene, della prostata e del testicolo.
Sulla base delle numerose statistiche della lette-ratura, considerando la
frequenza ed il comportamento biologico, è possibile suddividere i tumori
primitivi del mediastino secondo lo schema proposto nella tabella seguente.
Nei tumori del timo si può determinare la sindrome della vena cava superiore,
con compressione ed edema e cianosi di testa, colo e torace.
Tumori linfatici 35% (sempre maligni)
Tumori neurogeni 23% (benigni 20, maligni 3)
Tumori disembriogenetici 18% (benigni 14, maligni 4)
Tumori del timo 9,5% (benigni 6, maligni 3,5)
Tumori connettivali: lipomi, fibromi, miomi, condromi
osteomi, xantomi, mixomi - 8,5% -: benigni 4,5; maligni 4
Linfangiomi, emangiomi ed angiosarcomi 2,5%
Altri tumori maligni 3,5%
La patologia tiroidea proliferativa nel conteste del mediastino è rara e
rappresentata, quasi esclusivamente, da iperplasia nodulare tiroidea: lo "struma
mediastinico" può raggiungere anche dimensioni notevoli e provocare
disturbi da compressione. E' processo iperplastico che dalla tiroide può
estendersi fino al mediastino; ma può insorgere anche da nidi di ectopie
mediastiniche di tessute tiroideo che condividono la patologia: della
tiroide. Il rischio per carcinoma tiroideo primitivo del mediastino è remoto e
statisticamente irrilevante.
Eventi della patologia proliferativa delle paratiroidi possono insorgere nel
mediastino antere-superiore per l'origine embrionaria che le paratiroidi
condividono con il timo: infatti le paratiroidi durante lo sviluppo embrionario,
possono seguire l'abbozzo timico e collocarsi così in sede ectopica La lesione
proliferativa di maggior rilievo è rappresentata dall'adenoma paratiroideo che,
localizzate nel mediastino, oltre agli eventuali sintomi di
massa, di solito genera il quadro dell'irerparatiroidismo primario.
Eventualità da considerare sempre quando, per un compleso clinico di iperparatiroidismo,
sia stata negativa la ricerca nelle sedi anatomiche proprie delle paratiroidi.
Morfologicamente ha i caratteri citologici e strutturali dell'adenoma delle
paratiroidi, mentre le dimensioni possono essere maggiori in rapporto con il
momento della sua identificazione, in genere tardivo.
Rappresentano il 9% circa delle neoformazioni mediastiniche; l'elenco delle
neoplasie mesenchimali localizzate nel mediastino potrebbe essere .ungo ma si
tratta di forme estremamente rare e di rilevanza clinica scarsa.
I lipomi sono i più frequenti tumori connettivali benigni del mediastino (2%
circa delle neoplasie mediastiniche). Le sedi più frequenti corrispondono ai
depositi di grasso (loggia timica e faccia superiore del diaframma, in
prossimità delle inserzioni Kerno-costali). Perciò i lipomi occupano
preferibilmente la azione antero-superiore del mediastino.
Di dimensioni variabili, e spesso notevoli, hanno forma ovoidale o rotondeggiante,
consistenza molle-elastica, colore pallastro, aspetto lobulato della superficie
di sezione. Perfettamente capsulati e facilmente enucleabili; crescono molto
lentamente e, di solito, non danno complicanze. Il lipoma può essere voluminoso
e contrarre stretti rapporti con i visceri vicini, in particolare con le pleure,
tanto da rendere difficile l'asportazione chirurgica.
Il liposarcoma è neoplasia mesenchimale maligna che tende a recidivare e che
genera infiltrazione locale (possibili anche le metastasi ai polmoni). La
localizzazione mediastinica è una delle sedi interessate quando il processo
assuma carattere di malattia muticentrica con localizzazioni anche in sede
retroperitoneale o alla coscia.
Istologicamente oltre alle classiche forme costituite da tessuto adiposo maturo,
esistono rare forme immature (ma ugualmente maligne) in cui i lipoblasti, dotati
di nucleo scuro ed in genere eccentrico, hanno il citoplasma colmo di voluminosi
vacuoli di grasso. La massa tumorale, ben isolata e capsulata, ha un colorito
giallo-bruno. Per le analogie strutturali con il "grasso bruno" proprio dei
ratti e di altri roditori (cosiddetta ghiandola ibernale), questi tumori sono
stati denominati ibernami. La presenza, tra i gruppi di cellule cariche di
vacuoli lipidici, di una rete collageno-reticolare ricca di capillari,
conferisce alla formazione un spetto simile a quello di una ghiandola endocrina.
Il tumore fibroso solitario (TFS) è lesione neo-plastica, di natura
mesenchimale, affatto caratteristica della sede mediastinica, anche se di
eccezionale riscontro. Le indagini immunofenotipiche attuali dimostrano l'origine dallo stroma mediastinico o
sub-mesoteliale. Si può manifestare sia come massa apparentemente
intra-polmonare che come neoformazione mediastinica. La prognosi è favorevole,
in quanto si tratta di una neoplasia benigna, a crescita espansiva, spesso
rivestita da capsula. Questi caratteri ne rendono possibile la rimozione
radicale. Le varianti prive di capsula possono recidivare.
Dal punto di vista immunofenotipico il TFS esprime, oltre alla vimentina
(marcatore non specifico di neoplasia mesenchimale), il CD34 e la molecola
anti-apoptotica BCL-2.
I fibromi, pure rari (2% dei tumori benigni del mediastino), sono neoplasie
connettivali che possono raggiungere un volume piuttosto rilevante (il diametro
è spesso superiore a 20 cm). Hanno caratteri di massa rotondeggiante,
mammellonata o leggermente bitorzoluta, bianco-grigiastra, ben circoscritta e
capsulata. Caratteri macroscopici distintivi sono la durezza lignea e l'aspetto
fascicolato, con formazione di vortici, della superficie di sezione. Non
esistono sedi elettive, ma la localizzazione più frequente è nel mediastino
postero-superiore (paravertebrale).
I fibrosarcomi hanno una frequenza doppia rispetto ai fibromi, dai quali si
distinguono per:
• l'insorgenza in età giovanile;
• la minor consistenza delle masse;
• la loro tendenza a dare invasione distrettuale.
Le metastasi a distanza sono rare. L'accrescimento è di solito lento; tuttavia
possono comprimere strutture mediastiniche.
Di eccezionale riscontro sono gli xantomi di colore giallastro ed i mixomi,
riconoscibili per il caratteristico aspetto gelatinoso. Il mixosarcoma è ancora
più raro.
I tumori vascolari più frequenti sono i linfangiomi: si distingue una varietà cervico-mediastinica (che dal collo si propaga al mediastino antero-superiore)
ed una esclusivamente mediastinica (a sede posteriore, spesso in comunicazione
con il dotto toracico). Il loro decorso è benigno e l'evoluzione lenta.
Raramente evocano segni da compressione.
Gli emangiomi nell'adulto sono più rari dei linfangiomi e più frequenti nella
età infantile (9% circa dei tumori mediastinici dell'infanzia). Di origine amartomatosa, si tratta spesso di forme miste (angio-lipomi, fibro-angiomi).
Esiste una varietà maligna (emangioma maligno o angiosarcoma) che dà metastasi
precoci per via ematica ai polmoni, fegato, ossa e per via linfatica ai
linfonodi satelliti.
Linfomi. Il mediastino anteriore, ed il suo comparto medio, sono i distretti in
cui prevalgono le neoplasie della serie linfatica: il 30-40% delle
neoformazioni mediastiniche dell'adulto e circa il 50% di quelle infantili sono
neoplasie linfatiche che insorgono nei linfonodi della sede. Sono anche i
tumori mediastinici che realizzano i maggiori ingombri del mediastino. I linfomi
da soli costituiscono circa il 15-20% di tutti i tumori mediastinici.
Più frequenti sono il linfoma di Hodgkin ed il linfoma non Hodgkin a grandi
cellule primitivo del mediastino. Relativamente frequente è anche il linfoma
linfoblastico "T cell precursor" che incide soprattutto nell'infanzia. Altre
varianti, nel complesso eccezionali, sono il linfoma follicolare, il linfoma
anaplastico, il linfoma a "cellule della zona marginale".
L'aspetto macroscopico della maggior parte di queste neoplasie è caratterizzato
da masse voluminose, alquanto bitorzolute, in cui si possono
comunque riconoscere formazioni nodulari. Dato di fatto che rende ragione del
riscontro radiologico che segnala un'ombra mediastinica di forma ovoidale o
trapezoide, leggermente bernoccoluta piuttosto che policiclica. è assai spiccata
la predilezione per i linfonodi della sezione mediastinica superiore
pretracheale (perciò è spesso difficile escludere, nell'infanzia, l'origine
timica della neoplasia).
è patologia che pone problemi di diagnosi differenziale non solo con altre
neoplasie mediastiniche -timoma, carcinomi soprattutto embrionali,
localizza-zioni di leucemie, le forme monoblasica acuta e mielomonocitica in
particolare, il carcinoide, ma anche i diversi istotipi di linfomi. è diagnosi
che in genere richiede il sussidio di esami citologici da agospirazione o
istologici su biopsie prelevate per toracoto-mia, eventualità già richiamate
all'inizio del capitolo.
Il linfoma di Hodgkin interessa i linfonodi mediastinici nel 10-20% di tutti i
tumori della regione (il 40% circa delle adenopatie maligne primitive); rare
invece le localizzazioni isolate (5% eira La diffusione del processo
linfogranulomatosc segue di solito un decorso discendente e si propaga a partire
dai linfonodi latero-cervicali (più raramente da quelli ascellari), fino alla
catena latero-tracheale. In minor misura sono colpiti anche i linfonodi
situati davanti e al lato opposto della trachea risultandone una adenopatia
asimmetrica. Nelle localizzazioni mediastiniche isolate, invece, il processo si
manifesta più spesso a carico di un solo linfonodo o di un esiguo gruppo
linfonodale. Tra le forme appena considerate, abbiamo il ganglioneuroma,
costituito da una commistione di elementi maturi gangliari e di cellule fusate
di tipo schwanniano.
La prognosi delle neoplasie del sistema simpatico è strettamente correlata al
grado di differenziazione; queste neoplasie, quando localizzate nel mediastino,
sonu in genere più differenziate rispetto alla loro controparte retroperitoneale:
rilievo che consente di formulare una prognosi migliore.
I tumori di derivazione dalle guaine dei nervi periferici costituiscono il 64%
dei tumori neurogeni del mediastino.
Comprendono le abituali forme benigne (neurinomi ed i neurofibromi),
nonché rare forme maligne (8%: neurinomi maligni e neurofibrosarcomi). I
neurofibromi del mediastino possono essere espressione di una neuro-fibromatosi
di Recklinghausen. Fra i tumori dalle guaine dei nervi periferici vanno
ricordati: lo schwannoma, il neurofibroma e il tumore maligno delle guaine dei
nervi periferici. Per lo più sono forme asintomatiche e di riscontro casuale. Le
forme maligne insorgono più di frequente nel corso della neurofibromatosi, tipo
I.
I tumori di derivazione dai paragangli o para-gangliomi insorgono
nei paragangli aortico-polmonari situati nel mediastino anteriore oppure nei
paragangli aortico-simpatici situati nel mediastino posteriore.
In genere, non essendo funzionanti, non causano i complessi sintomatologici.
Soltanto i paragan-gliomi del mediastino posteriore possono causare quadri
clinici di ipertensione arteriosa. I paragangliomi insorgono nei paragangli
aortico-polmonari (mediastino anteriore) o in quelli aortico-simpatici
(mediastino posteriore). Di solito non sono funzio-nanti; i paragangliomi
posteriori possono essere talvolta responsabili di quadri di ipertensione
arteriosa, analogamente ai loro corrispettivi della sede surrenalica. Sono
considerate complessivamente neoplasie benigne; il comportamento clinico,
tuttavia, può essere aggressivo in circa il 50% dei casi e infiltrare i visceri
vicini.
Come per le cisti, si distinguono forme omopla-stiche ed eteroplastiche.
I tumori disembriogenetici omoplastici comprendone oltre le cisti
disontogenetiche omoplastiche già considerate, talune rare neoformazioni
mediastiniche definite come adenoma bronchiale congenito (v. polmone), termine
improprio dato che si tratta di processo malformativo. Capsulati e separati dall'albero bronchiale, da cui ontogeneticamente derivano, possono
raggiungere
dimensioni notevoli (fino a quelle di una noce di cocco).
Meglio definibili come tumori a cellule germina del mediastino comprendono
varianti benigni maligne:
- Forme benigne, a) i teratomi maturi benigni che possono assumere: struttura
cistica, le cisti der-moidi, oppure solida; i teratomi solidi maturi t b) i
teratomi immaturi che, per la maggie: parte, sono pure varianti benigne;
- accanto a questi quadri anatomopatologici il mediastino, fra i diversi
distretti dell'organismo e dopo le gonadi, è quello in cui insorgono, con
frequenza significativa, le varianti maligne.
I tumori disembriogenetici eteroplastici sono sempre unici e possono raggiungere
dimensioni notevoli (fino a una testa di adulto); è anzi criterio clinico
sospettare la natura teratomatosa di un tumore del mediastino quando la sua
massa sia singolarmente voluminosa; regola questa che vale soprattutto per le
forme benigne che, per il loro lento accrescimento, possono appunto raggiungere
dimensioni ragguardevoli.
Vengono scoperti per lo più in età giovanile (tra i 15 e i 30 inni). E preferito
il sesso femminile (in cui le cisti dermoidi prevalgono sulle forme solide).
L'aspetto macroscopico è quello di una massa, che molto spesso raggiunge volumi
anche considerevoli; ha forma irrego-jre e bernoccoluta. è neoplasia
prevalentemente solida con superficie di sezione roseo-grigiastra o giallastra,
di regola ben delimitata. In genere comprende vaste aree emorragiche e
necrotiche.
Spesso si instaurano aderenze col pericardio e con i grossi vasi della base del
cuore, connessioni tali che possono rendere assai difficile la asportazione
chirurgica totale. La perforazione delle forme cistiche non è rara ed avviene
nei bronchi o nei polmoni, raramente nel pericardio, nelle cavità pleuriche;
eccezionale è il superamento della parete dell'aorta.
I tumori germinali maligni, nella regione del mediastino, incidono con frequenze
che superano quelle degli altri distretti extragonadici in cui di solito si
insediano le neoplasie maligne a cellule germinali (retroperitoneo, regione
sacro-coccigea, sistema nervoso centrale). Quasi 1/5 di queste neoplasie del
mediastino dell'adulto ed 1/4 di quelle dell'infanzia si insediano nel
mediastino anteriore, fra lo sterno ed il cuore.
Nell'infanzia prevalgono le forme teratomatose. Nel 12% circa dei casi i disembriomi del mediastino, quasi esclusivamente nel sesso maschile e nella
giovane età, hanno comportamento maligno. La malignità può essere esplicita fin
dall'esordio (teratoblastomi o teratomi embrionali a rapido accrescimento)
oppure esprimersi con il tempo - 28% dei casi -. Oltremodo rara è la "
degenerazione " maligna delle cisti dermoidi, evento in cui la neoplasia assume
i caratteri clinicopatologici del coriocarcinoma. Non si hanno dati, consolidati
e certi, sulla etiologia di queste neoplasie, ma è dato acquisito che le
varianti non seminomatose sono relativamente più frequenti
Le forme istologiche con cui si presentano le varianti maligne sono: i seminomi,
i tumori a cellule germinali non seminomatose, il coriocarcinoma, il tumore del
sacco vitellino, i tumori a cellule germinali miste, il poliembrioma, il
carcinoma embrionale, il teratoma maligno intermedio ed il teratocarcinoma.
La frequente incidenza di queste neoplasie nel contesto del mediastino può
trovare giustificazione nelle modalità dello sviluppo degli organi genitali che
comporta la presenza/diffusione, nel mediastino stesso, dei precursori delle
cellule germinali che, nel corso dell'embriogenesi, migrano dal sacco vitellino
lungo le creste germinali.
Sebbene i tumori germinali non seminomatosi comportino una prognosi più severa
di quella dei seminomi, alcuni dati, genetici ed epigenetici di recente
acquisizione, sostengono il criterio che la maggior parte dei tumori
mediastinici a cellule ger-minali abbiano in comune, con i tumori a cellule
seminali delle gonadi, lo stesso citotipo primitivo dell'epitelio germinale.
Infatti è, oggi, accettato il criterio che i tumori a cellule germinali del
mediastino abbiano in comune, con le gono nelle gonadi, la loro derivazione da
una stessa cellula staminale somatica.
La classificazione di queste neoplasie riproduce quella delle varianti
gonadiche, alla quale pertanto si fa riferimento (si vedano i capitoli
relativi).
Non si hanno dati certi sulla loro etiologia ma il rischio di maggiore
incidenza, per le varianti non seminali mediastiniche, è per i portatori della
sin-drome di Klinefelter. Pur non essendo stata ancora chiarita la eziologia, è
stato però identificato il legane con il genotipo (47XXY).
Dato che pare significativo per il fatto che nei soggetti portatori di genotipi
diversi - mosaici -non si osserva aumento del rischio per queste neoplasie.
Circa le espressioni immunocitochimiche, Suster e coll, hanno riscontrato che i
seminomi mediastinici esprimono, con frequenza maggiore CAMS 2 (80%), cheratine
(68%), PLAP (93%), e vimentina (70%); quelli gonadici testicolari hanno invece
percentuali di espressione significativamente inferiori: CAMS (21%), cheratine
(0%), PLAP (50%) e vimentina (40%). Differenze ritenute dagli AA indicative di
un maggior grado di differenziazione dei seminomi mediastinici.
Sul piano pratico, e per le esigenze clinico-terapeutiche, si può ritenere
assodato che il valore della definizione dell'istotipo dei tumori germinali è
rilevante perché i seminomi veri del mediastino, se correttamente trattati,
hanno una prognosi favorevole con sopravvivenze pari al 90% a 5 anni.
Quando funzionanti, il corionepitelioma in particolare, sostengono i complessi
sintomatologici discrinici propri di questa neoplasia.
Le metastasi raggiungono per contiguità le pleure, i polmoni ed il pericardio;
per via linfatica i linfonodi regionali; per via sanguigna i polmoni, il
fegato, i surreni, le meningi, il cervello ed il midollo osseo.
Delle varianti istologiche meglio definite in questa sede vengono soltanto
richiamate le forme di maggior rilievo clinico, mentre i dettagli
anatomo-patologici delle stesse sono descritti nei capitoli relativi. I quadri
più importanti sono:
• il carcinoma embrionale formato da cellule di aspetto epiteliale, dotate di
abbondante citoplasma granuloso, in pratica simile a quello degli elementi
germinali primitivi;
• il corionepitelioma primitivo del mediastino, forma rara, monodermica, di
disembrioma maligno, ha significato sicuramente tera-tomatoso nel sesso
maschile, in cui compare con maggior frequenza (85% dei casi). Si riconosce per
gli eventi di differenziazione trofoblasticacito e sincizio trofoblastica,
nonché di trofoblasto intermedio - con quadri microscopici del tutto
sovrapponibili a quelli delle localizzazioni gonadiche primitive;
|
Seminoma mediastinico, istologia, con infiltrati infiammatori e colorazione con PAS che evidenzia il glicogeno delle cellule tumorali |
• il seminoma mediastinico primitivo, del quale è accertata la natura
teratomatosa, sia per la costante integrità dei testicoli, sia perché in qualche
caso è stata documentata la sua derivazione di teratomi classici; è neoplasia
che può comprendere anche componenti maligne differenziate, sarcomatose,
epiteliali ed anche linfomatose;
• nelle neoplasie germinali con componenti maligne di elementi emopoietici
è possibile il riscontro di componenti maligne di cellule delle varie serie
ematiche, associate anche con eventi leucemici sia di cellule linfatiche che
mieloidi;
• i tumori del sacco vitellino si presentano con quadri microscopici istologici
complessi che ripetono, in qualche modo, le strutture mesenchimali del sacco
vitellino normale.
Sono molto frequenti e costituiscono circa il 22% dei tumori mediastinici.
Nella quasi totalità dei casi si tratta di metastasi di carcinomi, mentre sono
eccezionali quelle dei sarcomi.
I linfonodi interessati dalle metastasi finiscono per fondersi generando una o
più masse dure, omogenee, bianco-lardacee, che sono tanto,maggiori quanto più
tardivo è il loro riconoscimento. Le localizzazioni sono diverse, come i quadri
clinico-patologici da compressione/infiltrazione che ne conseguono.
Le metastasi possono provenire da:
- tumori maligni della regione toracica:
• carcinomi bronco polmonari che si diffondono ai linfonodi mediastinici,
talora prima di essere clinicamente apprezzabili;
• carcinomi dell'esofago;
• neoplasie pleuriche e del mediastino;
• linfomi
- carcinomi delle regioni para-mediastiniche: mammari in particolare i quali, se
non trattati tempestivamente, possono raggiungere il mediastino nel 30-40% dei
casi);
- carcinomi di organi lontani come quelli delle vie digerenti e dello stomaco in
specie, quelli del pancreas, della prostata, dei testicoli (seminomi e
corionepiteliomi) e dell'utero;
- sarcomi ;
- teratomi maligni, teratocarcinomi