Trombosi, embolia, trombofilia e fibrinolisi

notes by dr Claudio Italiano  

Per impedire spandimenti emorragici, l'organismo sano mette in atto una serie di meccanismi detto emostasi  (dal greco, aima stasis, cioè blocco il sangue) per consentire al sangue che fuoriesce da un vaso, di trovare la strada barrata, attraverso la formazione di un trombo, che come un tappo, chiude la falla emorragica. Quindi la formazione di trombi o trombogenesi, è un processo fondamentale per la vita di un paziente. Infatti accade spesso che si abbiano delle lesioni dei tessuti, per esempio a seguito di fatti traumatici, interventi chirurgici, ulcere gastriche emorragiche, emorroidi e quant'altro.

Gli eventi che portano al processo di emostasi.

Emostasi primaria

Il primo evento della emostasi è la emostasi primaria, vasocostrizione, processo che riduce l’afflusso del sangue limitandone la perdita, poichè entrano in gioco sostanze contenute dentro elementi del sangue, in particolare dentro le piastrine (serotonina e da altri composti liberati sempre dalle piastrine), che a seguito della lesione vascolare, finiscono per impattare contro l'epitelio lesionato. La liberazione di queste sostanze vasocostrittici determina il restringimento del vaso,  favorisce l’agglomerarsi delle piastrine e la formazione del tappo piastrinico. Infatti le piastrine si trasformano, liberano delle estroflessione e formano una rete insieme alla fibrina che nel frattempo si è formata per un altro processo parallelo che è quello della coagulazione.
In sintesi avremo:

a) vasocostrizione, fondamentale per arrestare la fuoriuscita di sangue dai vasi capillari e dalle venule, per liberazione delle endoteline e liberazione del fattore di Von Willebrand n Willebrand (vWF),
b) sempre l'endotelio libera ADP, trombossano e trombossano A2 con azione di richiamo sulle piastrine (l'aspirina ostacolo questa fase)
b) Rapida formazione di un tappo piastrinico, in pochi secondi, a livello della lesione (Trombo bianco).

Emostasi secondaria

Il Tappo piastrinico non è in grado di ostruire la lesione per il tempo necessario alla ricostituzione dell’integrità delle pareti del vaso; per tale motivo, sostituito dal più resistente coagulo, la cui formazione avviene attraverso una sequenza di reazioni e richiede l’intervento coordinato di fattori già presenti nel plasma. Ne deriva attivazione del Sistema della Coagulazione, si forma la fibrina ed il trombo si consolida, e diventa trombo emostatico primario, processo fondamentale per bloccare la  fuoriuscita di sangue dai vasi di calibro maggiore.
La coagulazione, in sostanza, si caratterizza per un processo biochimico in cui il fibrinogeno, proteina prodotta dal fegato, si trasforma in fibrina tramite l'azione della trombina che è un enzima che lo spezzetta e che, a sua volta, deriva dalla protrombina, proteina pronta all'attivazione. Tale processo di attivazione avviene ad opera di due vie di attivazione:

a) via intrinseca
b) via estrinseca
Queste due vie differiscono tra di loro principalmente per: 1) l'agente iniziale che le attiva; 2) il numero di fattori coinvolti nella cascata.

 Le due vie si congiungono, originando la via comune, che ha inizio con l'attivazione del fattore X.

In sintesi avremo che la coagulazione deriva dal passaggio de:
a) protrombina in trombina +
b) fibrinogeno in fibrina= Coagulazione +piastrine=Trombo

 La VIA ESTRINSECA  è più rapida per il minor numero di fattori che vi prendono parte. Essa viene attivata quando una lesione di un vaso sanguigno produce la liberazione, dalle cellule danneggiate, di fosfolipidi e di un complesso proteico detto fattore tissutale o Tromboplastina tissutale. I fattori attivati, oltre il fattore tissutale, sono i fattori plasmatici VII, X e V.

La VIA INTRINSECA è più lenta, perché comprende, oltre i tre fattori dell'altra via, anche i fattori XII, XI, IX e VIII, tutti fattori plasmatici. Questa via è innescata dall'attivazione del fattore XII, o fattore di Hageman, la quale si attiva quando il sangue entra a contatto con la matrice extracellulare, in particolare con le macromolecole di collagene.
Il processo opposto alla coagulazione si chiama fibrinolisi. La fibrinolisi è il processo mediante il quale un reticolo di FIBRINA FIBRINA viene dissolto così da evitare che il coagulo duri più del necessario e la formazione di trombi. La fibrinolisi ha origine con la trasformazione del plasminogeno in plasmina grazie agli attivatori del plasminogeno come l’urochinasi, plasmina, fibrina Prodotti di degradazione della fibrina, urochinasi, streptochinasi e  D-dimero

Trombo, trombosi e placca aterosclerotica

Il fatto di avere la tendenza a formare trombi dentro i vasi non è una evenienza fisiologica, ma parliamo di una patologia che definiamo trombosi. La trombosi significa  (dal gr. θρόμβωσις, derivato di θρόμβος, «grumo, trombo»)  processo patologico che consiste nella formazione di trombi all'interno dei vasi sanguigni, che ostacolano o impediscono la normale circolazione del sangue. A seconda del tipo di vaso coinvolto si parla di trombosi arteriosa o venosa. Le trombosi venose o flebotrombosi, associate spesso a varici, sono più frequenti e si localizzano maggiormente negli arti inferiori; si distinguono in trombosi venosa profonda (TVP) e superficiale. Per quanto riguarda le lesioni arteriose, i trombi possono essere in relazione all'aterosclerosi. Mentre l’ateroma (placca aterosclerotica) è un processo graduale, che inizia col deposito di grassi (lipidi, colesterolo) nella parete di un’arteria e porta ad aterosclerosi, la trombosi è l’occlusione solitamente improvvisa di un vaso per una placca che si è rotta, o per dei detriti che si sono spostati da un punto all’altro del torrente circolatorio. La placca aterosclerotica dopo vari gradi di infiammazione e fibrosi (indurimento) si può rompere e generare una trombosi, inoltre il trombo può spezzarsi e determinare la formazione di un embolo.
Una trombosi è un evento improvviso che può essere dovuto a tantissime cause legate alla circolazione e può determinare una patologia acuta, invece la formazione di una placca è un processo patologico molto più graduale, che non necessariamente blocca completamente il vaso.

La formazione di un trombo ha cause riconducibili essenzialmente a tre alterazioni predisponenti principali detta  triade di Virchow:
a) Lesione dell'endotelio (incluso qualsiasi tipo di disfunzione endoteliale). Infatti un danno alla superficie interna di un vaso provoca il rilascio, da parte delle cellule endoteliali, di varie sostanze, tra cui le endoteline (potenti vasocostrittori che agiscono nelle arteriole a livello della lesione) ed il fattore di von Willebrand (vWF), una proteina che permette l'adesione piastrinica mediando l'interazione tra le piastrine e la matrice extracellulare esposta, che è trombogenica. Per indurre la formazione di un trombo non è però necessario esclusivamente un danno fisico alle cellule endoteliali, sono sufficienti alterazioni delle loro attività pro- ed anti-trombotiche, come una maggiore produzione di fattori coagulanti o una diminuita produzione dei fattori anticoagulanti. L'ulcerazione di placche aterosclerotiche può esporre la matrice sottoendoteliale e causare inoltre stasi e turbolenza ematica.

b) Stasi venosa o turbolenza del flusso sanguigno. La stasi si manifesta, per esempio, nei soggetti allettati, la  turbolenza, invece, è propria dei soggetti ipertesi, con lesioni endoteliali dei vasi arteriosi, classicamente le lesioni che causano ictus ed infarto del miocardio, dove vasi ad alta pressione si degenerano per flusso turbolento.   Stasi e turbolenza promuovono l'attivazione dell'endotelio in senso pro-coagulativo, portano le piastrine a contatto con l'endotelio, impediscono la rimozione e la diluizione dei fattori della coagulazione attivati nonché l'afflusso dei fattori che inibiscono la coagulazione.
c) Ipercoagulabilità (detta anche trombofilia)

Cardioembolismo

Il fenomeno del >> cardio embolismo è alla base dell'ictus ischemico. L’ictus oltre che per trombosi e rottura di placca soffice aterosclerotica, si può avere per il meccanismo eziopatogenetico del cardio embolismo, cioè l’atrio sinistro, tramite la tasca dell'auricola, in condizione di fibrillazione atriale, essendo l'atrio "paralizzato" e fibrillante forma dei coaguli ematici, che poi " spara" in ventricolo sinistro come   emboli, quindi in aorta e nel sistema delle carotidi ed infinein arteria di Silvio o cerebrale media, con la conseguenza dell'infarto rosso cerebrale.
La prevenzione di questo fenomeno fisiopatologico si attua tramite la terapia con anticoagulati orali e l'eparina.

Flebotrombosi

Vedi >> cause di embolia

Dalle vene delle gambe, invece, o dopo interventi ginecologici, o interventi al femore, o nei soggetti con tumore, o nei soggetti allettati si possono determinare  i fenomeni del tromboembolismo venoso o flebotrombosi, a cui segue il problema mortale dell'embolia polmonare. La profilassi si attua previo  l'impiego di eparina o di farmaci anticoagulanti orali.

ALTRI CONCETTI


L’arteriosclerosi è quindi una condizione di indurimento tissutale, o sclerosi, della parete arteriosa che compare fisiologicamente con l’avanzare dell’età, come conseguenza dell’accumulo di tessuto connettivo fibroso a scapito della componente elastica. L’aterosclerosi è un particolare tipo di arteriosclerosi in cui il danno endoteliale è causato dalla formazione di placche ateromatose data dall’accumulo di grassi all’interno e sulla superficie delle pareti arteriose. Queste placche impediscono la corretta circolazione del sangue e creano turbolenze nel flusso sanguigno ed inoltre possono portare alla formazione di un trombo che può causare trombosi arteriosa o venosa (flebotrombosi). Inoltre la presenza di aterosclerosi è condizione che predispone alla formazione di sacche aneurismatiche in arto.
 

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