da un caso clinico del dott. Claudio Italiano
Il caso clinico reale.
Un paziente anziano, di circa 60 anni, giunge alla nostra attenzione a seguito di una caduta da una pianta di ulivo, durante la fatidica raccolta delle olive. Viene visitato; l’emocromo è 13,8 g/dl, non ci sono segni emodinamici o altra semeiotica che possa far minimamente pensare ad una complicanza del trauma chiuso dell’addome, se non fosse per il riscontro radiologico della frattura di 4 coste sull’emicostato di destra. Il paziente è dolorante, ma sereno, di corporatura minuta, viene ricoverato fuori reparto per la mancanza di posti letto (!); il suo emocromo viene ricontrollato a distanza di qualche ora ed è sempre stabile sui 13,4 g/dl; da mettere in conto che c’è stato un piccolo stravaso a livello delle fratture costali. Tuttavia qualcosa non ci convince! Viene eseguita, di routine, come è del caso in queste patologie traumatiche, una ecografia addome con la quale si documenta una lesione alll’VIII ed al VI segmento epatico (cfr anatomia del fegato) e si evidenzia liquido nello scavo del Douglas ed in sede periepatica; l’esame è stato eseguito da un bravo medico. Lo stesso, allarmato, ci richiama e ci consiglia di monitorare l’emocromo e di richiedere esami di secondo livello. Ci rechiamo, allora in radiologia, essendo in turno di pomeriggio, ed eseguiamo una TAC addome, la quale documenta un vistoso ematoma epatico, la lacerazione epatica ed una lesione che si approfondisce fino a lambire il ramo dell’epatica di destra. Rivisitiamo attentamente il paziente: non c’è nessuna clinica, non lamenta dolore alcuno se non all’altezza delle coste fratturate!! Trasferiamo il paziente d’urgenza in chirurgia generale; nel frattempo l’emocromo si attesta a 12,6 g/dl.
Esso si riscontra in :
· 22% dei traumi civili, traumi chiusi e penetranti. I traumi chiusi dell'addome
sono nel 60% dei casi secondari ad incidenti stradali e per il resto ad infortuni
lavorativi, domestici e sportivi. In genere si determina la lesione epatica o per
decelerazione improvvisa o per schiacciamento del fegato da compressione; si può
avere spandimento di sangue in peritoneo: emoperitoneo.
· I traumi penetranti dell'addome, da arma da fuoco o da taglio, anche se più rari
rispetto a quelli chiusi, sono in rapido incremento, con percentuali che in alcune
aree urbane superano il 20%.
· Si producono, nella maggior parte dei casi, per l'azione di forze dirette come
urti o brusche compressioni che attraverso la parete dell'addome o la gabbia osteocartilaginea
dell'ipocondrio destro si trasmettono al viscere sottostante. Con le nuove tecniche
di imaging la mortalità si è ridotta dall’80% di un tempo, al 2-3% attuale. La mortalità
varia tra il 6% e il 20% ed è legata principalmente alle lesioni con interessamento
del peduncolo portale o delle vene sovraepatiche, come era avvenuto nel caso di
cui sopra; Il fegato, per le sue dimensioni, è uno degli organi più frequentemente
interessati da lesioni a seguito di un evento traumatico. L'utilizzo di tali principi,
associato ai progressi nel campo anestesiologico, farmacologico e alla disponibilità
di emotrasfusioni ha determinato una riduzione della mortalità per trauma epatico
dal 66.2% (I guerra mondiale) al 27,7% (II guerra mondiale).
TAC ADDOME LACERAZIONE EPATICA:
è evidente in basso a sinistra una vistosa linea di
lacerazione (scura rispetto al parenchima) che giunge
fino al ramo destro della vena porta (in colore biancastro)
TAC ADDOME LACERAZIONE EPATICA : in
scuro si evidenzia l'ematoma intraparenchimale
epatico da spandimento emorragico post-traumatico,
evidente in seconda battuta, ai controlli radiologici
del caso
Di fronte ad un paziente che presenta un tale quadro clinico oltre agli esami di
routine come emocromo ed emogruppo, eco-addome e tac addome. Non sempre l’intero
fegato è fratturato; vi possono essere semplici soffusioni emorragiche, un ematoma
intraparenchimale o fratture estese con interessamento del parenchima ma glissoniana
integra, oppure anche la glissoniana, cioè il rivestimento del fegato può essere
interessato. Nel caso invece si tratti di rottura delle vie biliari, può essere
una rottura della colecisti per cui abbiamo la peritonite biliare ed uno stato settico.
In genre è possibile che un paziente possa anche andare incontro a guarigione
quando non sono interessati vasi importanti come le sovraepatiche.Questi pazienti
improvvisamente possono cominciare ad avere anemia come se ci fosse un quadro di
emorragia interna.
La prognosi è valutata a seconda della classificazione di Calne, che tiene
conto del tipo di lesioni. e distingue quattro gradi, poiché al primo grado non
è indicata la chirurgia, anzi al contrario; essa è indicata al grado 2° (semplice
sutura della lesione o l'apposizione di punti ad U o ad X trapassanti il parenchima,
che vengono opportunamente annodati su una spugna di fibrina od altro materiale
emostatico assorbibile); o 3° che prevede nei casi più severi anche il clampaggio
del peduncolo epatico o manovra di Pringle. ; per il 4° il trattamento si fa enormemente
complesso e rischioso:
1° grado: ferita della capsula, arresto spontaneo dell'emorragia;
2° grado: ferita parenchimale più profonda;
3° grado: ferita profonda con interessamento delle arterie o vene intraepatiche;
4° grado: lesione della vena cava o delle vene sovraepatiche;
Uno studio multicentrico statunitense conferma la correlazione tra mortalità e gravità
delle lesioni epatiche: 7% per le lesioni di 2° rado; 30% per le lesioni di 3° grado
e 60% per quelle di 4° grado
Il trattamento chirurgico può essere conservativo o demolitivo.
Il trattamento conservativo prevede:
l l'epatoraffia: semplica sutura dei margini della lacerazione;
La tecnica del packing, realizzabile con garze zaffate sopra il parenchima epatico,
permette di attendere che le manovre rianimatorie e la stabilizzazione emodinamica
consentano un trattamento definitivo della lesione; consente, pertanto, un'emostasi
provvisoria seguita, in alcuni casi dalla semplice rimozione degli zaffi, oppure,
in altri casi da una chirurgia differita in condizioni più favorevoli.
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