appunti del dott. Claudio Italiano
Per patologia varicosa si intende una affezione delle vene superficiali degli arti inferiori (vv. grande o piccola safena e/o loro collaterali), la cui incidenza interessa circa il 30% della popolazione con prevalenza del sesso femminile.
Le cause di tali affezioni possono essere:
-
primitive (la più frequente)
-secondarie (da ipertensione venosa profonda).
I fattori predisponenti sono rappresentati dalla familiarità, dall'impiego dei contraccettivi orali, gravidanze e la stazione eretta prolungata.
Si tratta di una patologia a carattere cronico e progressivo caratterizzata dalla perdita di funzionalità del sistema valvolare delle vene che svolge I'azione di impedire il reflusso di sangue nelle zone periferiche; pertanto la compromissione di suddetto apparato comporta lo sfiancamento progressivo delle vene stesse che diventano sempre più evidenti fino a manifestarsi come varici.
(cfr Le vene varicose )
Il sistema delle vene presenta delle valvole, che a guisa di tasche, nel momento in cui il sangue pressa per tornare indietro, si riempiono e ne chiudono il circuito di ritorno; tuttavia accade che il vaso, per varie ragioni, si sfianchi per cui il sangue rifluisce verso il basso, anzichè procedere verso il sistema delle vene femorali, iliache e cave e quindi il cuore. Ciò provoca una ulteriore dilatazione delle vene che diventano "varicose", cioè tortuose e le alterazioni valvolari causano un flusso molto lento con una progressiva dilatazione e stasi che si ripercuotono progressivamente sulle strutture a valle. Da qui l'edema, responsabile della gran parte dei sintomi e delle complicazioni, con alterazioni che coinvolgono il microcircolo cutaneo delle zone più declivi, con dilatazione dei capillari intorno alla caviglia, ripetuti microstravasi ematici e alterazioni cromatich
La stasi all'interno delle vene è anche responsabile anche della facilità con cui il sangue tende a coagulare (flebiti
e trombosi). Temibili, perciò, sono le complicazioni: embolie polmonari, le emorragie,
le infezioni, l'eczema da stasi e le ulcere alle gambe portano non solo ad un aggravarsi
dei sintomi, ma soprattutto a dei rischi che non vale la pena di correre. Il sangue
quindi non defluisce in modo corretto e ristagna nelle zone periferiche (gambe,
piedi), manifestandosi talvolta oltre che con I'evidenza di varici con tutto il
corredo sintomatologico tipico della malattia, comprendente:
- pesantezza, crampi notturni, prurito ed edemi a carico degli arti inferiori. Progressivamente la patologia comporla
anche la comparsa di segni altrettanto tipici: arrossamenti, discromie (macchie scure), secchezza cutanea. Possono manifestarsi
flebiti (infiammazioni della parete venosa con trombosi al suo interno) e vere
e proprie ulcere che si localizzano tipicamente nella zona della "ghetta" (terzo
inferiore di gamba, caviglia e piede).
per approfondire il tema:
Gli studi per la profilassi del tromboembolismo venoso
Le vene varicose
Terapia con anticoagulanti orali (sintrom, coumadin)
La diagnosi si basa sulla evidenza clinica e/o sul rilievo strumentale (eco color doppler) di insufficienza venosa.
Non sempre la patologia varicosa deve essere trattata chirurgicamente. Il trattamento chirurgico della patologia varicosa ha la funzione di impedire che si determinino le complicanze sopracitate o, quando già presenti, I'estensione delle stesse.
Il trattamento delle varici si avvale di molteplici metodiche a seconda del tipo
clinico di varici, dell'età del paziente e del suo stato clinico generale. Le
tecniche chirurgiche più frequentemente adottate sono:
- Varicectomie isolate, cioè la semplice incisione cutanea e I'asportazione delle
varici
- Safenectomia, che consiste nello sfilare (stripping) la vena grande e/o piccola
safena. L'intervento di solito è asssociato alle varicectomie.
- Crossectomia, cioè la legatura e sezione della safena allo sbocco di questa
nel sistema venoso profondo.
- Flebectomia motorizzata per transilluminazione (TRIVEX), metodica che consente
di triturare ed aspirare le varici extrasafeniche dopo aver scollato i tessuti
con soluzione anestetica introdotta nel sottocute a pressione positiva e
visualizzando le stesse per transilluminazione.
- C.H.I.V.A., metodica di decompressione della safena atta ad impedire il
ristagno di sangue nel
sistema venoso superficiale.
- S.E.P.S., metodica mininvasiva di tipo endoscopico che serve per la legatura
ed interruzione di vene perforanti malate.
- Obliterazione endovenosa con metodica Laser-
- Obliterazione endovenosa con radiofrequenza.
Talvolta può essere associata alla terapia chirurgica la scleroterapia
(iniezione di sostanze che chiudono i piccoli vasi )
Tali interventi vengono eseguiti solitamente con ricovero minimo (da poche ore a
dun giorno) e talvolta ambulatoriamente con tecnica anestesiologica
locoregionale o locale ermettendo così una precoce deambulazione. L'intervento
può comportare anche se eseguito nel pieno rispetto e conoscenza delle strategie
e tecniche chirurgiche più attuale e standardizzate, molteplici complicanze
distinguibili in precoci e tardive. Le principali delle quali sono, anche se non
uniche.
Nelle varie casistiche internazionali la mortalità e un evento non
menzionato ma non pari a zero. Esistono infatti episodi sporadici di mortalità
legati essenzialmente
all'embolia
polmonare secondaria a trombosi venosa profonda.
Emorragia intraoperatoria, circostanza che può essere più o meno
grave, che raramente comporta la necessità di emotrasfusione con i rischi
connessi.
Lesione della vena femorale o poplitea con possibile trombosi venosa
profonda.
Deiescenze, sepsi e raccolte ematiche o linfatiche in sede di ferite
chirurgiche che non sempre regrediscono con adeguato trattamento conservativo
e/o chirurgico. '
Trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.
Recidiva, ovvero la ricomparsa di varici anche con interventi correttamente
eseguiti.
Discromie in sede di cicatrice.
Cheloidi in sede di cicatrice (cicatrici esuberanti).
Lesione del nervo safeno con conseguenti parestesie e/o dolore lungo il suo
decorso che può persistere per anni.
Linfedema, cioè stasi linfatica che determina edema (gonfiore dell'arto
operato) talvolta di notevole entità e che può non regredire completamente.
Inoltre, condizioni verificabili intraoperatoriamente possono condurre a
variazioni della tecnica operatoria proposta.
Si ribadisce che quanto esposto emerge dallo stato attuale dell'arte e pertanto
possono verificarsi altri eventi non descritti.
E' evidente che il trattamento chirurgico rappresenta la strategia più efficace
qualora la terapia medica non sia più in grado di prevenire o limitare
I'evoluzione della malattia e le eventuali complicanze della patologia alle
quali abbiamo fatto prima menzione.
In particolare per la patologia varicosa i dati in letteratura sono ormai
concordi nel ritenere che tutti quei presidi farmacologici/fisici (elasto-
compressione) oggigiorno a nostra disposizione siano capaci di migliorare la
funzionalità del sistema venoso compromesso, ma meno efficacemente del
trattamento chirurgico.
Una volta superato I'intervento è fondamentale che il paziente segua la terapia
consigliata, che non è rappresentata solo dall'utilizzo dei farmaci prescritti
ma anche da un adeguato stile di vita.
Si ricorda che I'insufficienza venosa solo raramente è completamente guaribile
con l'intervento chirurgico, che presenta possibilità di recidiva anche se
correttamente trattata e che non sempre i sintomi presenti prima dell'intervento
scompaiono con I'intervento stesso.
oppure cfr indice patologie venose