Nel ricordare che le notizie contenute nella pagina sono solo semplici informazioni scientifiche che non possono sostituirsi alla figura del medico che vi ha in cura ed è responsabile della vistra salute, parliamo adesso di infertilità e della sua cura. Quante donne sognano di rimanere incinte e di portare avanti una gravidanza sana. Oggi, purtroppo il fatto che una donna decida di avere un bambino in età avanzata influisce negativamente sulla possibilità di fertilità e di gravidanza. Vediamo insieme quali rimedi offre la scienza, ricordando a tutte le nostre gentili navigatrici che si può essere madri anche adottando i bambini altrui! Seguono appresso un elenco di farmaci che sono di norma utilizzate nell'infertilità della donna.
Una revisione sistematica ha trovato che il clomifene aumenta in maniera significativa le probabilità di gravidanza in donne con frequenti cicli anovulatori rispetto al placebo. Altri 4 studi che hanno confrontato clomifene e tamoxifene non hanno rilevato differenze significative in termini di frequenza di ovulazione o numero di gravidanze.
Clomifene vs placebo: Abbiamo trovato una revisione sistematica che ha confrontato clomifene (50-200 mg) e placebo in 217 cicli in donne con ovulazione infrequente . La revisione ha trovato che il clomifene aumentava in maniera significativa le probabilità di gravidanza rispetto al placebo.
Clomifene vs tamoxifene:
Non abbiamo trovato revisioni sistematiche, ma abbiamo identificato 4 studi in 197
donne con cicli anovulatori o con ovulazioni poco che ha confrontato tamoxifene
(dose massima 60 mg al giorno) e clomifene (dose massima 150 mg al giorno) non ha
rilevato differenze significative nella frequenza complessiva di ovulazione
Effetti negativi circa l'impiego di clomifene:
Cancro dell'ovaio: In uno studio di coorte su 3.837 donne infertili sono
state individuate 11 donne con cancro ovarico.
In una sottocoorte di 135 donne selezionate a caso si è inoltre riscontrato un aumento
di 11 volte del rischio di cancro ovarico in quelle che assumevano clomifene per
12 o più cicli
Gravidanze multiple: gravidanze multiple si verificano nel 2-13% delle donne infertili
che assumono clomifene, mentre nelle popolazioni europee e nordamericane il tasso
di gravidanze multiple spontanee è pari a circa l'1-2
Il clomifene era anche implicato in 2 delle 8 serie di gravidanze quadrigemine e
quinquigemine segnalate.
Uno studio randomizzato non ha rilevato differenze significative tra ciclofenile
e placebo in termini di tassi di gravidanza.
Impiego di gonadotropine
Le gonadotropine follicolostimolanti servono a stimolare le ovaie in modo da
indurre la crescita dei follicoli. A differenza del clomifene queste sostanze agiscono
direttamente sulle ovaie, mettendo in circolo nel sangue una certa quantità di ormone
follicolostimolante (FSH), eventualmente associato a una certa quantità di LH. I
farmaci che contengono ormoni follicolostimolanti sono usati sia per indurre l'ovulazione
in donne che non rispondono al clomifene, sia, nell'ambito della procreazione assistita
e in particolare nella FIVET, per ottenere una crescita follicolare multipla, cioè
lo sviluppo di molti follicoli contemporaneamente.
Spesso questi farmaci vengono prescritti anche agli uomini in caso di infertilità
dovuta a carenza di gonadotropine.
Le gonadotropine follicolostimolanti possono
essere divise in due gruppi:
a) gonadotropine menopausali
(nomi commerciali: HUMEGON, MENOGON; FOSTIMON, METRODIN) I farmaci che appartengono
a questo gruppo sono chiamati così perché contengono ormoni estratti dall'urina
di donne in menopausa (fino a qualche anno fa non c'era altro modo di procurarsi
FSH e LH umano!). Alcuni, come HUMEGON e MENOGON, contengono in pari quantità FSH
e LH. Altri, come FOSTIMON e METRODIN, contengono solo FSH.
b) gonadotropine ricombinanti
(nomi commerciali: GONAL-F, PUREGON, LUVERIS) Secondo alcuni ricercatori, le gonadotropine
menopausali potrebbero presentare degli svantaggi dovuti al modo stesso in cui sono
prodotte, fra cui il basso grado di purezza. Anche per ovviare a questi inconvenienti
da una decina d'anni sono stati immessi sul mercato nuovi farmaci a base di FSH
prodotto artificialmente con l'ingegneria genetica e in particolare con la tecnica
del DNA ricombinante: in una coltura di cellule ovariche di criceto vengono inseriti
i geni contenenti il DNA che codifica l'FSH umano, e quando le cellule iniziano
a produrre l'FSH questo viene estratto dal mezzo di coltura e purificato. I due
farmaci a base di FSH ricombinante sono il GONAL-F e il PUREGON. Di recente se n'è
aggiunto un terzo, il LUVERIS, che è il primo farmaco contenente LH ricombinante.
Le gonadotropine follicolostimolanti si assumono in dosi variabili a seconda del
tipo di terapia.
Per gli uomini la terapia consiste in genere in 3 iniezioni alla settimana per 3-6 mesi. Per le donne nell'ambito di una terapia per anovulatorietà o di una leggera stimolazione in vista di una IUI raramente si superano le dosi minime (ad es. 75 UI al giorno per alcuni giorni), mentre per ottenere una superstimolazione ovarica nell'ambito di una FIVET si può arrivare a 800-900 UI al giorno. Non c'è uno schema valido in tutti i casi, e la posologia viene decisa di volta in volta dal medico a seconda della risposta individuale.
IN OGNI CASO L'ASSUNZIONE DI GONADOTROPINE DEVE AVVENIRE SEMPRE SOTTO CONTROLLO
MEDICO
Le gonadotropine sono sostanze potenti che devono essere prese sotto stretto controllo
di un medico specialista. Prima di iniziare il trattamento bisogna escludere una
serie di controindicazioni, e durante il trattamento è indispensabile un monitoraggio
quotidiano tramite ecografie (per controllare lo sviluppo dei follicoli) e prelievi
di sangue (per controllare il livello degli estrogeni). Un'eccessiva stimolazione
delle ovaie può portare all'iperstimolazione ovarica, una grave condizione che può
essere mortale . Una revisione sistematica non ha rilevato differenze significative
tra gonadotropine umane menopausali e urofollitropina. L' urofollitropina umana
altamente purificata od ormone follicolo-stimolante o FSH, viene estratta dall'urina
di donne in menopausa. L'urofollitropina umana appartiene alla classe degli ormoni
sessuali chiamati gonadotropine. La sua azione fisiologica principale, nella donna,
è la stimolazione dello sviluppo dei follicoli fino a maturazione; in uno di questi
si svilupperà un ovulo espulso durante l'ovulazione (indotta dall'impiego di un
altro ormone chiamato HCG, e che potrà in seguito essere fecondato. Urofollitropina
è indicato nel trattamento dei disturbi della fertilità nelle donne con mestruazioni
scarse o assenti, a causa di una carenza d'urofollitropina, nelle quali si vuole
far sviluppare nell'ovaio un solo follicolo. Urofollitropina è anche indicato
nelle donne che hanno fatto ricorso a tecniche di riproduzione assistita. Queste
tecniche richiedono lo sviluppo di più follicoli contemporaneamente. Urofollitropina
può essere impiegato unicamente su prescrizione medica e sotto rigoroso controllo
medico.in termini di tassi di gravidanza. Tre studi randomizzati non hanno osservato
differenze significative nei tassi complessivi di gravidanza o nel numero di nati
vivi con follitropina o urofollitropina. La revisione ha trovato che rispetto alle
gonadotropine menopausali l'urofollitropina riduce in maniera significativa il rischio
di sindrome da iperstimolazione ovarica, anche se solo in donne non trattate contemporaneamente
con analoghi del GnRH. Studi osservazionali indicano che l'uso di gonadotropine
può essere associato a un aumento del rischio di cancro dell'ovaio e di gravidanze
multiple.
Effetti positivi
Gonadotropine vs follitropina. Una revisione sistematica (data della ricerca
non riportata, 14 studi randomizzati, 388 donne con subfertilità associata a sindrome
dell'ovaio policistico che ha confrontato gonadotropine menopausali umane e urofollitropina
(ormone follicolostimolante urinario) non ha rilevato differenze significative nei
tassi di gravidanza
Follitropina vs urofollitropina: 172 donne con anovulazione normogonadotropa
resistente al clomifene non hanno presentatoo differenze significative in termini
di tassi complessivi di ovulazione (95% con follitropina vs 96% con urofollitropina),
di gravidanza (27% vs 24%) o di aborto spontaneo (31% vs 32%).
Effetti negativi.
Cancro dell'ovaio: Uno studio caso-controllo (200 donne con cancro dell'ovaio
e 408 controlli della stessa zona) ha rilevato che le donne con tumori ovarici non
invasivi avevano una probabilità 3 volte superiore di essere state esposte ad agenti
diretti a indurre l'ovulazione, in particolare a gonadotropine menopausali umane.
Gravidanze multiple: Gravidanze multiple si verificano nel 29% delle donne
con ovaio policistico trattate con schemi convenzionali di gonadotropine per indurre
l'ovulazione. Iperstimolazione ovarica: Una revisione sistematica (data della ricerca
non riportata, 7 studi randomizzati) ha trovato che l'urofollitropina riduceva in
maniera significativa il rischio di iperstimolazione ovarica rispetto alle gonadotropine
umane menopausali
Ignipunzione ovarica laparoscopica.
Una revisione sistematica e uno studio randomizzato successivo non hanno rilevato
differenze significative nei tassi di gravidanza tra ignipunzione ovarica laparoscopica
e gonadotropine.
GnRH pulsatile
Una revisione sistematica ha trovato prove insufficienti sugli effetti del trattamento
con GnRH pulsatile.
Effetti positivi.
29 donne con subfertilità e sindrome dell'ovaio policistico resistente al clomifene
che ha confrontato l'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) pulsatile con
altri trattamenti diretti a indurre l'ovulazione ha fornito prove insufficienti
per valutare gli effetti del GnRH pulsatile nella sindrome dell'ovaio policistico.
Il GnRH pulsatile è utilizzato nelle donne con anovularità determinata da una bassa
concentrazione plasmatica di gonadotropine e di estrogeni. La condizione è ben definita;
le prove derivate da serie di casi dovrebbero quindi essere generalizzabili alla
maggior parte delle donne con ipogonadismo ipogonadotropo. In alcune serie di casi
(256 donne senza ovulazione con ipogonadismo ipogonadotropo, sottoposte a 1.043
cicli di trattamento) il tasso cumulativo di gravidanze andava dal 59 al 73% a 6
mesi e dall'81 al 92% a 12 mesi.
Isterosalpingografia che documenta la pervietà delle tube, evidenziate come tubicini con colore bianco al loro interno (segno di pervietà) collegati alle gonadi. |
Effetti negativi.
Un'analisi retrospettiva (229 cicli in 71 donne) che ha confrontato GnRH pulsatile
con sole gonadotropine non ha trovato differenze significative nel tasso di gravidanze
multiple dopo 6 cicli. Tuttavia nel 75% dei casi le gravidanze multiple nel gruppo
trattato con gonadotropine erano trigemine o con un numero maggiore di gemelli,
mentre tutte le gravidanze multiple nel gruppo trattato con GnRH erano bigemine.
Una revisione sistematica ha trovato che la chirurgia tubarica aumenta in maniera
significativa le probabilità di gravidanza e il tasso di nati vivi rispetto all'assenza
di trattamento o al trattamento medico. Una revisione sistematica non ha rilevato
differenze significative nei tassi di gravidanza con i diversi tipi di chirurgia
tubarica, mentre un'altra revisione sistematica non ha trovato prove sufficienti
a sostegno dell'uso di routine della dilatazione tubarica o del second look laparoscopico
dopo chirurgia. Non abbiamo trovato studi randomizzati di confronto tra chirurgia
tubarica e fecondazione in vitro.