Il trattamento dell’arteriopatia obliterante periferica (AOCP)
A tutti può capitare di fumare e, una volta anziani, specie se si è diabetici, di
avvertire un dolore lancinante al polpaccio dopo una marcia intensa. Altre volte
può ancora capitarvi che il dolore non c'è per niente, ma che al vostro piede compaiono
degli strani calli, che sanguinano, si infettano e non guariscono più. E' possibile
che siete affetti da arteriopatia periferica obliterante, cioè che le vostre arterie
di gamba si siano ristrette e calcificate. Per capire qual'è il problema di questa
patologia vi rimandiamo alla pagina sulle
AOCP. Qui parliamo,
invece, di come trattare queste patologie alla luce delle recenti linee guida.
Le arteriopatie periferiche
Fattori di rischio per Arteriopatia Periferica degli
arti inferiori
Età inferiore a 50 anni con diabete e un altro fattore di rischio per aterosclerosi
Età 50-69 anni e storia di fumo o diabete
Età uguale o superiore a 70 anni
Sintomatologia a livello degli arti inferiori durante uno sforzo (indicativa di
claudicatio) o dolore ischemico a riposo
Anomalie all'esame dei polsi tibiali
Patologia aterosclerotica nota a livello di arterie coronarie. carotidii o renali
Come smascherare le arteriopatie periferiche?
La ricerca
dell’ABI o Ankle-Brachial –index è fondamentale per individuare i soggetti affetti
da arteriopatia periferica; si ottiene dividendo la pressione ricavata al braccio
per quella della caviglia.
Esempio: la pressione sistolica del braccio è 140 mentre alla caviglia è 130,
allora avremo:
130/140=0.92 dunque valore nella norma.
Ma non sempre è una metodica attendibile. Infatti in alcuni casi (per esempio pazienti
con diabete o con insufficienza renale cronica avanzata),
le arterie periferiche potrebbero risultare incomprimibili per la presenza di estese
calcificazioni di parete, rendendo abnorme la misura della pressione sistolica
dell'arto. Un ABI che risulti > 1.4 può esprimere questa condizione. Valori di ABI
così elevati sono peraltro anch'essi correlati ad aumento della mortalità cardiovascolare,
proprio perché riferibili a pazienti ad alto rischio.
La misurazione dell'Indice Alluce-braccio consente in questi casi di
ottenere un ABI surrogato, in quanto le arterie digitali so non sono interessate
dalla calcinosi. La misura Può essere effettuata, con difficoltà, anche con sonda
doppler CW ma più proficuo è l'utilizzo di pletismografia. Vi è anche la necessità
di disporre di un apposito manicotto conformato per il dito. In questo caso il valore
di cut-off è considerato <0,6.Una ulteriore scelta alternativa diagnostica è offerta dalla possibilità di
eseguire test "da sforzo" In alcuni casi, a dispetto di una sintomatologia fortemente
indicativa per claudicatio intermittens in paziente a rischio, che
presenti
un ABI a riposo normale, vi potrebbe essere indicazione a procedere con un "treadmill-
test Si tratta di test eseguiti chiedendo al paziente di camminare su un tappeto
rotante sino al raggiungimento della soglia del dolore, e comunque per un tempo
predeterminato, misurando l'ABI sia a riposo sia entro un minuto dalla cessazione
dell'esercizio, ed eventualmente ogni 5 secondi sino alla ripresa della pressione
di base. L'attività muscolare provoca vasodilatazione e caduta pressoria nell'arteriopatico
borderline. Il paziente deve essere in grado di camminare senza difficoltà.
1 protocolli in uso sono numerosi e prevedono il cammino a velocità e pendenza determinate,
costanti o raggiunte progressivamente. Un'alternativa è il "6-mínute walk test
per i pazienti anziani che non siano in grado di eseguire un treadmíll
classico. Si tratta in ogni caso di un test da sforzo che dovrà essere eseguito
con le usuali precauzioni (misurazioni PA ed ECG) e riservato a casi estremamente
selezionati.
Ischemia critica dell'arto inferiore di sinistra:
notare il colore cianotico. Caso personale
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Il trattamento dell'AOCP
La prevenzione e la riduzione del rischio vascolare globale rappresentano sicuramente
il cardine della terapia farmacologica dell*’AOP
lpocolesterolemizzanti
Le statine hanno dimostrato efficacia nella riduzione della mortalità e della morbilità
cardiovascolari in ampi sottogruppi di pazienti con AOP, indipendentemente dai livelli
di colesterolo totale. Effetti favorevoli sono inoltre evidenti nella prevenzione
sia degli eventi periferici in pazienti claudicanti sia della restenosi dopo chirurgia
vascolare Il target terapeutico nell'arteriopatico sia sintomatico sia asintomatico
è la riduzione dei livelli di colesterolo LDL al di sotto di 100 mg/dl.
Terapia antipertensiva
Il target terapeutico deve essere rappresentato da valori di PA inferiori
a 140/90 mmHg (130/80 mmHg nel diabetico) Non vi sono controindicazioni per l'uso
di beta-bloccanti nei cardiopatici. Gli ACE-inibitori, e segnatamente ramipril,
hanno dimostrato efficacia nella riduzione del rischio cardiovascolare globale sia
nel sintomatici sia negli asintomatici.
Terapia antiaggregante piastrinica
terapia antiaggregante è fondamentale per la prevenzione del rischio cardiovascolare
globale. Il farmaco di scelta è l'acido acetilsalicilico (ASA) a una dose compresa
tra 75 e 325 mg/die. Clopidogrel ha dimostrato efficacia superiore ad ASA
nel sottogruppo di pazienti con AOP arruolati nello studio CAPRIE (riduzione del
rischio del 23,8% vs 8,7 della popolazione globale dello studio) (Figura 2). Gli
antiaggreganti sono efficaci anche nella prevenzione degli eventi locali legati
alla malattia aterosclerotica (progressione di malattia, trombosi acuta). Fondamentali
la cessazione del fumo di sigaretta e lo strettissimo controllo metabolico nei diabetici,
con indicazione alla riduzione della emoglobina glicosilata al di sotto del 7%.
Nel diabetico l'igiene del piede deve essere attenta
e rivolta alla prevenzione delle lesioni cutanee.
Terapia della claudicatio
Le linee guida americane non lasciano molto spazio per questi trattamenti. E' raccomandato
l'esercizio fisico assistito per tutti i pazienti con claudicatio (35-45 minuti
tre volte la settimana per 12 settimane). Tra i farmaci sono citati cilostazol (100
mg x 2/die non disponibile in Italia, efficace vs placebo nell'incremento
della distanza di marcia (+40-60%), ma non scevro di effetti collaterali e correlato
a un incremento della mortalità in pazienti con scompenso congestizio in fase acuta.
In alternativa viene indicata pentossifillina. con basso livello di raccomandazione.
Le precedenti linee guida TASC erano meno definitive in questo senso, probabilmente
anche per la disponibilità in Europa di molte altre molecole con indicazione per
il trattamento della claudicatio Peraltro la scarsa numerosità degli studi. anche
randomizzati, non consente di trarre conclusioni definitive.
Terapia chirurgica
Tralasciando gli stati di scompenso acuto della malattia vascolare periferica. che
si possono riferire agli stati di ischemia critica", l'approccio chirurgico emodinamico
alla claudicatío è da considerarsi riservato alle situazioni di insuccesso
sintomatologico o di fallimento, per progressione di malattia, della terapia fisica
e farmacologica globale. Indicazione valida si ritiene lo stato di particolare invalidità
determinato dalla malattia per precocità dei sintomi di claudicatio o per
l'impedimento, dovuto a questi ultimi, di una attività lavorativa o fisica regolari.
Influiranno sulla decisione eventuali patologie concomitanti che incrementino il
rischio operatorio o una prognosi infausta per altre situazioni patologiche.
Le tecniche possono essere quelle del PTA e stenting o del confezionamento di un
by-pass, per es. femoro-popliteo.
Il Bypass consiste nell’inserimento chirurgico di un tubo (protesi) mediante il
quale si salta il tratto di arteria occluso, riportando il flusso sanguigno a
valle dell’occlusione. Si hanno a disposizione varie tecniche e vari materiali
per confezionare un bypass: si può utilizzare una protesi sintetica oppure una
vena del paziente (solitamente la vena grande safena), si può effettuare
l’intervento in anestesia generale oppure in spinale, si può prevedere un
decorso post-operatorio dai 7 ai 10 giorni a seconda della complessità
dell’intervento. La riuscita della rivascolarizzazione comporta un sollievo
immediato dal dolore e solitamente si hanno dei buoni risultati a distanza.
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