appunti del dott. Claudio Italiano
Il primo trapianto di cuore al mondo fu eseguito il 3/12/1967 dal chirurgo sudafricano Christiaan Barnard all'ospedale Groote Schuur di Città del Capo, su Louis Washkansky di 55 anni, che morì 18 giorni dopo. La donatrice fu una ragazza di 25 anni, Denise Darvall, morta in seguito a un incidente stradale. Il 2/01/1968 lo stesso professor Barnard eseguì il secondo trapianto cardiaco, sul dentista Philip Bleiberg che visse con il cuore nuovo per 19 mesi. Nel 2005 è ventesimo anniversario del primo trapianto cardiaco in Italia. Esso rappresenta la terapia consolidata per le cardiopatie avanzate/terminali che non sono altrimenti trattabili con altri mezzi. La sopravvivenza si attesta intorno al 90% nel post-operatorio ed è del 60 e 70% a 5 anni, contro una mortalità che si valuta nel 20-40% per i cardiopatici in lista d’attesa per il trapianto. I trapianti sono in atto circa 300 per anno in Italia ed i risultati sono oggi soddisfacenti grazie ai nuovi farmaci impiegati. E’ chiaro che occorre selezionare bene i donatori ed anche i riceventi che non devono avere altre alternative terapeutiche. Inoltre occorre che la gestione del paziente sia affidata a mani esperte di centri all’avanguardia, come si evince dalla letteratura e come per altro è ricavabile dai dati del Registro della International Society for Heart and Lung Transplantation.
Le indicazioni in sintesi sono rappresentate da tutte quelle patologie cardiache
che compromettono la funzione di pompa e che sono irreversibili, ma senza attendere
che un paziente vado incontro alla cachessia cardiaca.
Esse sono:
cardiopatie primitive (cardiopatia
dilatativa, restrittiva o ipertrofica
aritmogenica)
cardiomiopatie secondarie (ischemia
del miocardio, malattie valvolari con coinvolgimento della funzionalità contrattile,
neoplastica senza metastasi, post-chemioterapica)
cardiomiopatie congenite complesse (caratterizzate da ipertrofia e fenomeni
disritmici)
Le indicazioni emodinamiche rappresentano i parametri emodinamici presenti senza
supporto farmacologico/emodinamico necessari per valutare la compromissione dei
circoli.
L'indice cardiaco indica la portata in riferimento al tempo ed alla superficie corporea
(Q/superficie corporea). Valore normale: 3,1 ml/min/m2. Valore patologico: < 2,5
l/min/m2.
La frazione di eiezione è un indice della contrattilità e si può valutare con ecocardiografia,
scintigrafia e ventricolografia. Valore normale: 50-60&. Valore patologico: <25%.
La pressione di incuneamento polmonare (WP, Widge Pressure) rappresenta la pressione
capillare polmonare espressione della pressione in atrio sinistro o pressione telediastolica
ventricolare (PTDV). Valore normale: 12 mmHg. Valore patologico: >25 mmHg.
La resistenza vascolare polmonare (RVP) è l'altro parametro di cui bisogna tener
conto in quanto, se il paziente che deve essere trapiantato presenta elevata RVP,
il lavoro del suo ventricolo destro è ostacolato (con facile scompenso del ventricolo
destro).
Età dei pazienti perché essa è direttamente correlata con la mortalità precocem
per cui si preferisce operare pazienti fino a 65 anni, anche se con criteri elastici;
Profilo emodinamico che, come dicevamo tiene conto dell’ipertensione polmonare,
cioè da quella condizione in cui le resistenze del circolo polmonare si accrescono
e diventano elevate > 2,5 unità Wood, con PAP > 12-15 mmHg, non responsiva a trattamento
farmacologico.
Profilo psico-sociale, cioè pazienti che abbiamo un supporto sociale e familiare,
la capacità cioè di comprendere l’importanza e di riconoscere i problemi connessi
con la gestione del familiare trapiantato, impegnandosi nel follow-up del paziente.
Comorbilità: cioè la presenza di malattie sistemiche infettive gravi, esempio
l’AIDS (consentito il trapianto solo nell’ambito
di protocolli di studio), l’epatite cronica da virus HBV (cfr epatite B) o da HCV
(cfr epatite C) o alcune patologie severe
quali la broncopneumopatia cronica ostruttiva(cfr Bronchite
cronica) oppure il diabete mellito scompensato e difficilmente controllabile
con la terapia (cfr Il diabete
Il diabete: la cura
La terapia con insulina )
Ulcera peptica sanguinante che deve essere trattata prima del trapianto (cfr
L'ulcera dello stomaco benigna)
I pazienti neoplastici sono in genere accettati ma solo dopo un periodo di follow-up
libero da recidive, perdurato almento 3-5 anni;
La miocardite acuta poiché si associa a maggior rischio di rigetto nel post-trapianto;
L’insufficienza renale grave, non secondaria ad insufficienza cardiaca, cioè
quando la malattia non dipende dallo scompenso di pompa (ricordiamoci che la filtrazione
renale dipende dalla "spinta" del cuore!)
I pazienti che necessitano di ventilazione meccanica o ultrafiltrazione
I pazienti con infezioni in genere, durante una sepsi, con eccezioni per quelli
per i quali il trapianto s’impone in estrema urgenza e che sono apiretici da almeno
48 ore.
Deve essere un soggetto di età inferiore ai 40 anni, ideale tra 16 e 30 anni, con
successo ad un anno del 90% dei casi, precedentemente sano, senza fattori di rischio
cardiovascolare (cfr rischio cardiovascolare),
morti per trauma cranico puro, emodinamicamente stabile senza supporto inotropo
o con la sola dopamina, con ecg normale, con tempo di trasporto < a 4 ore, con taglia
inferiore rispetto al ricevente, specie nei riceventi che abbiamo ipertensione polmonare.
Meglio donatore donna a ricevente maschio, forse per undersizing o per ridotta incidenza
di coronaropatie nelle donne.
visita: Un Medico per Tutti
Occorre una buona profilassi dalle infezioni ed il paziente va tenuto in isolamento
stretto, in box con filtro; le visite sono sconsigliate o ridotte ad un solo familiare
per 1-2 volte/die; la mobilizzazione del paziente avviene precocemente e la profilassi
delle infezioni avviene con norme igienico-sanitarie accurate e previo impiego di
antibiotico: in genere cefazolina 4g/die. Dopo il trapianto occorre supportate il
tessuto miocardico trapiantato che ha subito uno shock ischemico e deve vincere
le resistenze polmonari con farmaci a base di nitrossido, inoltropo e vasodilatatori,
diuretici (dopamina, furosemide acido etacrinico, adrenalina, dobutamina, mirinone.
Una volta a casa il paziente deve chiamare il centro trapianti in caso di:
- febbre > 38 °C
- febbre > 38 °C con coliche addominali
- pressione arteriosa > 160 mmHg (cfr cfr
ipertensione arteriosa)
- aritmie cardiache (cfraritmie
La fibrillazione atriale)
- sincopi e lipotimie (cfr sincope)
- dispnea
- edemi declivi (cfr
scompenso cardiaco)
- reazioni allergiche
- anemia con grave calo di emoglobina (cfr
anemie)
- leucopenia < 4000 GB (cfr
approccio al paziente)
Il cardine del trattamento del paziente trapiantato resta l’impiego sapiente degli
immunosoppressori, che inizia con impiego di steroidi e prosegue con ciclosporina
o tacrolimus o azatioprina oppure micofenolato o everolimus., secondo protocolli
assai precisi e collaudati che non trattiamo in questa sede.