Patologia tracheale

L'apparato respiratorio, nozioni di anatomia

La patologia tracheale rappresenta un argomento non particolarmente frequente che è correlato fondamentalmente a quelle patologie che determinano un ostacolo al passaggio della colonna aerea poichè la trachea rappresenta un organo deputato al passaggio dell'aria dalle prime vie respiratorie fino ai bronchi principali. La trachea è un organo cavo, dalla laringe in regione cervicale passa attraverso lo stretto toracico superiore per proseguire nel mediastino e quindi dividersi nei due bronchi principali. La trachea come sua caratteristica peculiare presenta un struttura muscolo-membranosa sostenuta da un'impalcatura scheletrica di tipo cartilagineo, rappresentata dai cosiddetti anelli tracheali a forma di ferro di cavallo dove la continuità con la parete posteriore è assicurata da una struttura muscolomembranosa costituita dalla pars membranacea, la cui funzione è data dalla struttura muscolare che riesce a far variare il lume tracheale in ragione di quelle che sono le esigenze fisiologiche che verranno a verificarsi. Dal punto di vista fisiologico  la trachea ha la capacità di modificare il diametro della via aerea e quindi regolare secondo quelle che sono le leggi della fisica la velocità del passaggio della colonna aerea e quindi di adattarle alle esigenze fisiologiche del nostro organismo, contribuendo alla produzione di un muco, il film di muco di cui in condizioni normali ne produciamo una quantità abbondante a nostra insaputa; se non in condizioni patologiche nelle quali fenomeni infiammatori (tracheiti, tracheo-bronchiti) determinano un aumento della patologia della secrezione del muco con delle modificazioni anche nel contenuto dal punto di vista batterico. Un altro aspetto fisiologico da sottolineare riguarda l'epitelio tracheo-bronchiale, che riveste la mucosa, è un epitelio ciliato, in cui queste ciglia sviluppano un movimento unidirezionale verso l'esterno proprio per determinare una corrente di muco, la cui funzione è di captare le particelle di pulviscolo atmosferico con l'ausilio di germi saprofiti che vivono senza esprimere nessun patologia a livello dell'albero tracheo-bronchiale eliminiamo all'esterno esplicando un altro aspetto funzionale dell'organo.

Patologie della trachea

La patologia tracheale viene ad essere distinta in patologia congenita e patologia acquisita.

La patologia congenita è particolarmente rara; si può trattare, per esempio, di atresia della trachea (noi abbiamo visto un caso di un lattante il quale era affetto anche da altre patologie congenite), stenosi tracheale, tracheomalacia cioè la mancanza di rigidità degli anelli tracheali che conseguentemente agli atti respiratori e durante l'inspirazione collassa il lume tracheale in maniera tale da creare un ostacolo al passaggio della colonna aerea, condrodisplasia e la fistola tracheoesofagea che rappresenta la patologia congenita per eccellenza; di particolare interesse è anche la patologia tracheale acquisita anche se ripeto è abbastanza rara, tuttavia è fondamentalmente rappresentata da patologia post-traumatica e dalla patologia neoplastica. Dal punto di vista nosografico bisogna sottolineare quelli che sono gli aspetti di patologie infiammatorie autoimmuni o in senso generali cosiddette idiopatiche. La presenza di un ostacolo, di una riduzione del lume tracheale rappresentando un ostacolo al passaggio della colonna aerea si caratterizza per dispnea, che sarà caratteristica, poiché riguarderà la fase inspiratoria (al contrario della dispnea espiratoria che riguarda le piccole vie aeree, esempio: asma bronchiale dove appunto un prolungamento della fase di inspirazione sarà determinato dal tentativo di eliminare allungando ulteriormente la fase espiratoria). E' abbastanza facile notare tale tipo di dispnea, non a caso entrando in stanza di un paziente lo si nota subito che è affetto da tale patologia poiché spiccata è la sintomatologia rappresentata dalla notevole attività meccanica- rumorosa- che il paziente attua per bypassare la difficoltà restrittiva tracheale ai fini di una buona respirazione.  Associati ai sintomi detti, dispnea inspiratoria e stridore inspiratorio ed espiratorio, ci saranno altri sintomi del tutto aspecifici come tosse, espettorazione con alterazione della clearance muco-ciliare per cui il flusso  fisiologico è alterato poiché ci sarà un ostacolo anche all'eliminazione del muco; vi può essere la presenza di emoftoe ed a causa di alterazione della clearance muco-ciliare si verificheranno infezioni, poiché il ristagno di muco rappresenta un pabulum favorevole ai germi che talvolta sono presenti come saprofiti a livello dell'albero tracheo-bronchiale.  La dispnea inspiratoria e lo stridore inspiratorio ed espiratorio caratteristico della patologia tracheale, è necessario procedere a quella che è la definizione strumentale della patologia tracheale ed un contributo importante ci viene fornito dalla radiologia e dalla endoscopia perché in ogni caso per definire con certezza quale sia la causa che determina questo sintomo dobbiamo avere un riscontro obiettivo strumentale.

Indagini strumentali

Dal punto di vista radiologico la radiografia standard può dare importanti elementi diagnostici;  la stratigrafia  rappresenta una metodica radiologica utilizzata circa 40 anni fa che sfrutta la capacità che ha il tubo radiologico di mettere a fuoco determinati strati del torace rispetto alla radiografia standard; la tracheografia cioè l'instillazione dimezzo di contrasto idrosolubile a livello della trachea rappresenta una metodica ormai superata dalla TC ma anche dalla RMN.  Una radiografia standard del torace,  a proiezione antero-posteriore e proiezione atero-laterale  può fornirci delle informazioni importanti; per esempio in caso di uno slargamento del mediastino con un gozzo cervico-mediastinico, il nastro tracheale in proiezione antero-posteriore non si evidenziava  mentre in proiezione lateroaterale il nastro tracheale viene ad essere dislocato in avanti con riduzione del lume tracheale. La tracheoecografia  serve a poter stabilire il calibro della trachea e delle vie aeree alte e soprattutto evidenziare eventuali restringimenti, stenosi. Gli esami più moderni sono rappresentati dalla

 • TC del torace

 • la RMN rappresenta una metodica dotata di particolare sensibilità nel discernimento della patologia tracheale e lo stesso caso questa lesione che si trova al passaggio dalla trachea cervicale alla trachea mediastinica il restringimento del lume tracheale.

Ciononostante un contributo importante per quel che riguarda la patologia tracheale è fornito dall'endoscopia che ci dà l'immagine diretta del lume tracheale ma soprattutto ci dà la possibilità di eseguire dal punto di vista diagnostico dei prelievi citoistologici che ci consentono di definire la natura della patologia endotracheale; la metodica è eseguita con broncoscopio rigido o flessibile. Il broncoscopio rigido è un'indagine sia diagnostica che terapeutica, che  si esegue raramente nei pazienti in narcosi (anestesia totale), mentre la broncoscopia flessibile si esegue in anestesia locale e oggigiorno la collaborazione con i nostri anestesisti è tale che loro forniscono una buona sedazione rendendo l'esame più accettabile al paziente stesso. L'anestesia locale si attua con instillazione all'interno dell'albero tracheobronchiale di un anestetico locale proprio per inibire il riflesso della tosse.  Una volta che si definisce la diagnosi che  è correlata all'esame radiologico, TC, RMN ed alla all'esplorazione endoscopica della trachea il trattamento sarà chirurgico o eventualmente endoscopico. Se il problema riguarda la trachea mediastinica l'accesso non sarà tracheostomico ma toracostomico. Una buona alternativa laddove non è possibile attuare un trattamento chirurgico è l'endoscopia. La terapia endoscopica consente di dilatare eventuali stenosi tracheali, di eseguire un trattamento laser, di posizionare protesi che ristabiliscono la ricanalizzazione tracheale. I dilatatori che utilizziamo sono dilatatori pneumatici su cui nell'estremità distale sono presenti questi palloncini che sono particolarmente resistenti, si gonfiano con soluzione fisiologica calibrando il lume tracheale si posizionano sotto la guida direttamente dell'endoscopio. Le protesi che si utilizzano sono protesi in silicone o protesi metalliche costituite da un metallo che ha una buon memoria quindi si introducono in una specie di retina, svolgendo questa retina raggiungono la posizione iniziale proprio in virtù della memoria che ha il metallo che le compone e quindi ottenendo una buona ricanalizzazione dell'albero tracheale.

Lesioni iatrogene

Le lesioni iatrogene derivanti dall'intubazione tracheale sono state la lesione più comune che affligge le vie aeree. Le lesioni da postintubazione includono granulomi, stenosi, malacia e fistole tracheoesofagee e tracheoinnominate. Lo sviluppo della cuffia a basso volume, a bassa pressione per tracheotomia e tubi endotracheali per la ventilazione, ha significativamente ridotto l'incidenza delle stenosi della cuffia. Tuttavia, una sovrainfiltrazione di questi risvolti può causare il verificarsi di queste lesioni. La stenosi nella regione sottoglottica può verificarsi a seguito di intubazione prolungata con tubi endotracheali, dopo la cricotiroidotomia, o dopo l'alto posizionamento di una tracheotomia in cui il tubo si erode attraverso la cartilagine cricoide.
A, Stenosi del polsino dal polsino di un tubo endotracheale. B, Stenosi del polsino dal polsino di una cannula tracheostomica, solitamente più bassa nella trachea rispetto a quella di un tubo endotracheale. La stenosi stomatica si verifica anche nel sito della tracheostomia stessa. La malasia può verificarsi a livello della cuffia o nel segmento tra la stomia e la stenosi della cuffia. C, Stenosi del polsino sul sito di un'alta stoma tracheostomico, che è stato eroso nel margine inferiore della cartilagine cricoide. Nei pazienti più anziani, questo può essere più indietro nella laringe sottoglottica, producendo una stenosi laringotracheale. D, fistola tracheoesofagea (TEF) prodotta dalla pressione della cuffia contro la parete membranosa, spesso sostenuta da un tubo nasogastrico fisso, stabile. E, Un tipo di fistola tracheoinnominate (TIF), il risultato di un'erosione della cuffia ad alta pressione. Stoma di tracheotomia, che si appoggia contro l'arteria innominata stessa. Non sono mostrate qui le lesioni che si verificano nella laringe come risultato dei tubi endotracheali.

Patologia neoplastica della trachea

La patologia neoplastica tracheale può essere classificata in tumori maligni primitivi, maligni secondari (carcinoma della tiroide che infiltra la trachea), tumori a bassa malignità e tumori benigni. Tra i tumori maligni primitivi bisogna ricordare dal punto di vista della loro incidenza il carcinoma adenocistico e carcinoma squamoso; l'adenocistico dà la reale possibilità che dopo l'asportazione ci si può imbattere in una recidiva, poi ci sono i meno frequenti, per citarne qualcuno vi è ad esempio il microcitoma, l'adenoma tracheale, il melanoma tracheale. Per quel che riguarda i tumori maligni secondari abbiamo la neoplasia della tiroide, la neoplasia broncogena che si può diffondere in trachea, neoplasia del laringe oppure neoplasia dell'esofago o del tratto che è in diretta continuità con la trachea, infiltrandola. I tumori a bassa malignità il carcinoide mucoepidermoide e poi abbiamo i tumori benigni che ripeto ancora una volta possiamo riscontrarli di rado visto che già la patologia tracheale stessa non risulta essere frequente. Questi tumori perciò traggono origine dalle diverse strutture che caratterizzano l'organizzazione muscolo-membranosa cartilaginea dell'albero tracheobronchiale. Importante è conoscere anche la patologia post-traumatica (anche questa poco frequente). Una neoplasia secondaria della tiroide può interessare la trachea per diretta estensione, infatti i carcinomi della tiroide tipicamente invadono la trachea all'altezza del secondo e terzo anello.

Patologia post-traumatica

La patologia post-traumatica si manifesta con la la stenosi, in pazienti sottoposti a lunghi periodi ad intubazione endotracheale, la presenza della cannula endotracheale o cannula endotracheostomica in ragione del decubito può determinare una regione infiammatoria perigranulomatosa oppure una stenosi infiammatoria della zona di decubito ma la trachea può essere anche esposta a rottura in conseguenza di un evento traumatico.Tra gli eventi traumatici si possono considerate le cause iatrogene,  cosi come la possibilità che durante una intubazione orotracheale, in maniera del tutto accidentale, l'anestesista determina la lesione a carico della trachea stessa.  Un paziente che presenta una patologia post-traumatica tracheale o comunque dei bronchi principali  dal punto di vista sintomatologico presenta la cianosi dovuta ad insufficienza respiratoria ma soprattutto l'enfisema sottocutaneo perché la lacerazione o la rottura dell'albero tracheobronchiale determinerà l'ingrandirsi e l'espandersi dell'aria a livello del tessuto mediastinico. Esempi di trauma possono essere lacerazione della pars membranacea del bronco principale destro oppure nella lacerazione può rimanere integra l'avventizia della trachea oppure ancora ci può essere una rottura completa (raramente si verifica un episodio del genere). Una lacerazione accidentale seppur rara è comunque possibile in un soggetto che ha subito un incidente stradale; in questo caso può comparire un enfisema sottocutaneo, caratteristico per indirizzarsi verso una alterazione dell'albero tracheobronchiale.  Tipiche sono invece le lesioni da cintura di sicurezza, soprattutto in soggetti in sovrappeso, poiché la brusca decelerazione determina un effetto di strangolamento con l'asse alto dell'asse laringotracheale. Il trattamento può essere conservativo o chirurgico ed è correlata a quelle che sono le condizioni cliniche del paziente. In caso di lacerazione tracheobronchiale  la sutura è la tecnica che necessita per ristabilire la continuità della parete tracheale.

dispnea, diagnosi e clinica

index pneumologia