Semeiotica polmonare

Torace, ispezione, palpazione, auscultazione

L'apparato respiratorio, nozioni di anatomia

Il torace è delimitato in alto dalla linea cervico-toracica che, partendo dal giugulo e sfiorando il bordo superiore della clavicola, tocca l'apofisi spinosa della VII vertebra cervicale. In basso, il torace è delimitato dalla linea toraco-addominale che, partendo dall'apofisi ensiforme, raggiunge l'apofisi spinosa della XII vertebra toracica, seguendo il bordo inferiore costale. Lateralmente il torace è delimitato dalle due linee omobrachiali che, in corrispondenza dell'attacco omerale del gran pettorale e del gran dorsale, separano il torace dagli arti superiori.

Per poter individuare con sufficiente precisione un qualsiasi punto posto sulla parete toracica si ricorre a numerose linee di repere, che vengono divise in verticali e orizzontali, della parete anteriore le linee verticali sono: la mediosternale, che anteriormente unisce la fossetta giugulare all'apofisi ensiforme; le marginosternali, che decorrono lungo i due margini dello sterno; le parasternali che decorrono a circa 2 cm (o un dito traverso) dalle marginosternali; le emiclaveari, che partono dal punto di mezzo delle clavicole; l'ascellare anteriore, che decorre lungo il pilastro anteriore del cavo ascellare; l'ascellare media, che decorre nel punto di mezzo del cavo ascellare. Le linee orizzontali sono: la clavicolare, che decorre lungo la clavicola; la sottomammaria, che decorre inferiormente alla VI costa; la xifocostale, che decorre lungo il margine inferiore dell'arcata costale. Nella parete posteriore le linee verticali sono: la spondiloidea, che passa attraverso le apofisi spinose; le angolo-scapolari, che partono dall'angolo inferiore della scapola; le paravertebrali, che passano 2-3 cm più medialmente;  le ascellari posteriori, che decorrono lungo il pilastro posteriore del cavo ascellare. Le linee orizzontali sono: la sovrascapolare, che passa per il limite superiore della scapola; l'angolare della scapola, che passa per il margine i n feriore della scapola. L'ispezione del torace comprende anche l'analisi della conformazione dello stesso. Vi sono, infatti, alcune deformità toraciche che non necessariamente hanno un significato clinico.

Linee da repere
1. mediosternale
2. marginosternale
3. emiclaveare
5.angolo-sternale
6.sottomammaria
7. xifo-costale

 Tra queste le deformità spinali e sternali e le deformazioni della colonna di maggior interesse sono la cifosi e la scoliosi. Queste condizioni si possono accompagnare a una r i duzione dei movimenti respiratori e quindi, i n molti casi, causare un'insufficienza respiratoria. Tra le più frequenti deformità sternali v i è i l torace carenato, causato dalla sporgenza in avanti dello sterno, o il torace a imbuto, causato da un rientramento del corpo sternale. I n condizioni normali i due emisistemi toracici devono essere simmetrici e ugualmente espansibili durante g l i atti respiratori. Una differente ampiezza di uno dei due può essere dovuta a una maggiore dilatazione oppure a una retrazione dell'emitorace controlaterale. Durante l'ispezione vanno inoltre valutate con attenzione eventuali anomalie discromiche e cicatriziali presenti sulle pareti toraciche.

Palpazione

 Consente la valutazione della simmetricità e dell'espandibilità della gabbia toracica. L'osservatore si pone posteriormente al paziente e appoggia saldamente le mani a piatto sulla parete toracica con i pollici uniti a livello della linea mediana. Durante gli atti respiratori va valutato i l simmetrico allontanamento dei due pollici. Tale manovra va eseguita in più punti dall'alto verso il basso. Il più importante rilievo consentito dalla palpazione è costituito dal fremito vocale tattile (FVT) che consiste in quella "sensazione vibratoria" che si apprezza con il lato ulnare della mano poggiato sulla parete toracica quando i l paziente pronuncia parole ricche di consonanti (per esempio, trentatré). L'FVT origina dalle vibrazioni delle corde vocali che si trasmettono lungo la colonna aerea contenuta nella trachea e nei bronchi. Perché l'FVT possa essere regolarmente trasmesso, è necessaria l'integrità delle corde vocali e la pervietà delle vie aeree. Esso può essere modificato per alterazioni riguardanti le corde vocali, la colonna aerea tracheobronchiale, il parenchima polmonare e le pleure. Una qualsiasi patologia che conduca ad afonia, è responsabile di un'abolizione dell'FVT. Un'occlusione bronchiale (da neoplasia, tappo di muco o altro) è responsabile di un'abolizione dell'FVT nella zona di polmone dipendente dal bronco occluso. Una dilatazione della parete bronchiale, come si può avere per esempio nelle bronchiectasie, può determinare un aumento dell'FVT. Un addensamento infiammatorio a carico del parenchima polmonare determina un aumento dell'FVT per una migliore trasmissibilità delle vibrazioni.

1. spondiloidea
2. paravertebrale
3. scapolare
4.angolare della scapola
5.spinosa
6.basilare del torace


Linee ascellari:
1. anteriore
2. media
3. posteriore

Viceversa, nell'atelettasia da ostruzione bronchiale, l'FVT risulta abolito. Una condizione di diminuita elasticità del parenchima polmonare provoca un indebolimento dell'FVT, come per esempio, nell'enfisema polmonare. In condizioni fisiologiche, le pleure non modificano la trasmissibilità dell'FVT; questo è però ridotto in caso d i pneumotorace o di versamento pleurico. Percussione Per percussione si intende per lo più la percussione digito- digitale, ma esiste anche la percussione immediata (eseguita direttamente sulla superficie del corpo senza l'interposizione d i alcun mezzo vibrante).

Percussione

Per la percussione digito-digitale il dito medio di una mano (definito plessimetro) viene poggiato sulla parete da esplorare. Con l'omologo dito dell'altra mano (definito flessore) vengono impressi dei colpi sul plessimetro, in rapida successione. La percussione di un torace normale permette di evocare il suono chiaro polmonare (SCP) che è il normale rapporto tra parenchima polmonare e aria presente durante una normale respirazione. L'SCP ha una discreta intensità, una frequenza ridotta e una durata alquanto prolungata. Si parla di suono ottuso, o ipofonetico, quando è ridotta l'ampiezza delle vibrazioni. Si parla di suono iperfonetico quanampiezza delle vibrazioni è superiore alla norma. La percussione qualitativa evidenzia anomalie di risonanza del parenchima polmonare dovute a modificazioni dell'areazione o al fatto che altri mezzi (solidi o liquidi o gassosi) si siano interposti tra parenchima e patite toracica. Le iperfonesi sono causate da un aumento del contenuto aereo nelle strutture indotte a vibrazione con la percussione: presenza di gas nella pleura; aumento del contenuto aereo del parenchima polmonare (enfisema); presenza di una caverna. Le ipofonesi sono causate da perdita di normale contenuto aereo del polmone o dalla presenza di un versamento pleurico, di una massa solida posta tra parenchima polmonare e parete toracica. La percussione ha una finalità duplice: da un lato, delimitare il parenchima polmonare dagli organi contigui, dall'altro confrontare un reperto abnorme con il reperto controlaterale. Nel primo caso, può essere utile la delimitazione dei campi di Kronig costituiti da due bretelle al di sopra delle spalle che possono essere disegnati con la percussione procedendo medialmente e lateralmente a partire dal punto di mezzo del muscolo cucullare. Queste zone di SCP (contrapposto a ottusità delle parti molle site lateralmente e medialmente) dicono al clinico che gli apici sono aerati normalmente. Può essere utile anche rilevare i l margine inferiore del polmone, delimitando il punto d i passaggio tra SCP e ottusità degli organi addominali e invitando i l paziente a eseguire una profonda inspirazione durante la quale la percussione evidenzierà il passaggio dal suono timpanico all'SCP.

Auscultazione

 Viene oggi eseguita con l'ausilio di un fonendoscopio. I rumori respiratori percepiti con l'auscultazione sono sostanzialmente due: il soffio bronchiale e il murmure vescicolare (MV). II soffio bronchiale è generato dal passaggio dell'aria attraverso l'albero respiratorio (trachea, bronchi). In condizioni normali esso è coperto dall'MV che d i fatto è l'unico rumore fisiologicamente auscultabile a livello toracico. L'MV viene percepito maggiormente nell'inspirazione che durante l'espirazione. Ciò è dovuto al fatto che l'inspirazione può essere considerata una fase "attiva" (con il richiamo di aria negli alveoli) mentre l'espirazione, sebbene sia di durata maggiore, può essere considerata "passiva". La ridotta distensibilità del parenchima polmonare come nelle fibrosi polmonari; il respiro aspro è un a caratteristica di MV indebolito per ridotta ventilazione alveolare e non più capace d i ricoprire il sottostante soffio bronchiale. La presenza di soffio bronchiale all'auscultazione evidenzia i l permanere del passaggio dell'aria mentre la ventilazione alveolare è abolita.

Rumori aggiunti

 Possono essere distinti in umidi e secchi i n base alla presenza o meno d i secrezioni fluide.

I rumori bronchiali

 Sono divisibili in umidi e secchi. I rumori umidi sono i rantoli, classificati come a piccole, medie e grosse bolle, a seconda del calibro bronchiale in cui si trova i l secreto. Il rantolo è paragonabile al rumore udibile quando si soffia con una cannuccia in un bicchiere pieno d'acqua. La loro caratteristica è quella d i modificarsi (e talvolta scomparire) dopo che il paziente ha emesso un colpo d i tosse (che ha causato una rimozione anche parziale dei secreti bronchiali). I rumori secchi di origine bronchiale sono definiti ronchi e sono principalmente causati dal passaggio dell'aria attraverso i bronchi spastici.

Vengono distinti in russanti se provengono dalla trachea e dai grossi bronchi e sibilanti o gemiti quando originano dai bronchi d i dimensioni più piccole.

I rumori polmonari

I più comuni sono i rantoli crepitanti o crepitìi per lo più avvertibili alla fine della espirazione nelle zone più declivi del polmone, causati da imbibizione interstiziale.

I rumori pleurici

Sono determinati dallo sfregamento delle pleure, paragonati al rumore di 2 lenzuola che si strofinano fra di loro, dovuti alla fibrina che sfrega, e non si modifica sotto i colpi di tosse.

dispnea, diagnosi e clinica

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