La patologia della tiroide è molto importante, sia perchè spesso si manifesta con gozzo, per es. nelle aree endemiche gozzigene dove manca lo iodio, oppure perchè va incontro a patologie nodulari, spesso innocue, almeno nella maggior parte dei casi, talora con pericolosi tumori che si accrescono all'interno di essi.
Sfatiamo subito il messaggio che un
nodulo
tiroideo significa necessariamente un tumore: non è
così, poichè, nella nostra zona inoltre nonostante i tumori maligni abbiano
solo un'incidenza del 2-3% e la mortalità sia molto bassa, la prevenzione e
l'attenzione ai tumori tiroidei è molto alta tanto da sfociare spesso neh'
"accanimento diagnostico", inutile e superfluo.
La tiroide è una ghiandola mediana, vale a dire si trova "in mezzo", da sola, localizzata anteriormente a laringe e trachea,
in sostanza nei pressi del cosiddetto "pomo d'Adamo", spostabile con i movimenti
di deglutizione, provvista di un involucro o "capsula", facilmente palpabile nei
suoi 2 lobi, specie nelle donne magre, e con le
strutture delle prime vie respiratorie contrae importanti rapporti, ma anche con
i vasi sanguigni che decorrono nel collo e, soprattutto, con i nervi, tanto che alcuni suoi tumori maligni
invasivi possono infiltrare tali strutture. Contrae anche rapporti con i nervi
ricorrenti che possono essere accidentalmente lesionati durante una
tiroidectomia radicale o peggio essere infiltrati da una neoplasia invasiva. Ci
sono nel collo anche altre strutture come le giugulari, le carotide.
Inoltre la
tiroide contiene anche le paratiroidi (in genere in numero di 4) e le cellule parafollicolari, cellule C, responsabili della
produzione della calcitonina e, dunque, del metabolismo del calcio. Pertanto
asportare la tiroide non è di certo la migliore soluzione per il problema del
gozzo nodulare, anzi! Si potrebbero avere ripercussioni pure sulla calcemia
e pericolose tetanie. Tali strutture possono essere infiltrate dai tumori
e la loro funzionalità essere compromessa determinando condizioni patologiche
che rivedremo alla fine della lezione.
Inoltre nonostante si parli di capsula tiroidea, sarebbe più proprio parlare di
pseudo-capsula tiroidea poiché attorno alla tiroide vi è tessuto adiposo,
vascolare, nervoso e fibrocellule muscolari striate a contatto diretto con la
tiroide; in sostanza non si trova una vera e propria capsula fibrosa interposta.
Da questa capsula da cui si dipartono sottili setti che delimitano aree
parenchimali (lobuli), costituite dalle unità funzionali, i
follicoli. I follicoli sono circondati da abbondanti sinusoidi e da una
trama reticolare comprendente terminazioni nervose vegetative. Interposti
fra i follicoli si ritrovano i nidi cellulari solidi, costituiti in prevalenza
da cellule principali, precursori dei tireociti, e dalle cellule C. Quindi
una tiroide che si ingrossa (cosa molto frequente) può trascinare con se anche
le strutture circostanti e inglobare i tessuti circostanti. Quindi all'interno
del parenchima tiroideo in caso di aumento del suo volume potremo osservare dei
linfonodi che sono stati inglobati. Anche le paratiroidi per lo stesso motivo
potrebbero essere inglobate e ritrovarsi in sede intraparenchimale e per questo
anche il miglior chirurgo può nel corso di tiroidectomia asportare
accidentalmente le paratiroidi (a sede intraparenchimale a causa
dall'ingrossamento della tiroide).
La ghiandola è mediana, localizzata anteriormente al laringe e alla trachea (fino al 2°-4° anello). E' costituita de due lobi, destro e sinistro, che misurano in media 50-60 mm; il lobo piramidale è incostante; il peso oscilla fra 25 e 30 g. Il lobo destro e il lobo sinistro sono uniti da una regione di continuità detta istmo. La tiroide è più grande e pesante nel sesso femminile, le sue dimensioni aumentano in gravidanza. Lungo il decorso del dotto tireoglosso possono persistere residui parenchimali. La tiroide tende a scendere durante lo sviluppo e scende portandosi dietro un cordoncino che poi nell'adulto è un cordoncino fibroso che è il dotto tireoglosso, che poi mette in contatto la tiroide, il lobo piramidale, con la base della lingua.
Le tiroidi accessorie possono essere laterali rispetto
alla tiroide, e possono essere ingrossate simulando una metastasi da tumore
tiroideo nel momento in cui si ingrossano. Possono anche essere sede di
patologie che normalmente interessano la tiroide. Infine, non esistendo una vera
e propria barriera anatomica trasversale che divide il collo dal mediastino, una
tiroide ingrossata può arrivare fino al mediastino e qui localizzarsi
parzialmente; tale situazione detta "gozzo immerso" o "gozzo mediastinico"
può comportare dei problemi chirurgici. A livello mediastinico si osserva il
parenchima ipertrofico nonché le altre patologie tumorali che interessano anche
la tiroide.
Dalla regione anteriore del collo fino alla lingua possono essere localizzati
isolotti di parenchima tiroideo che possono essere ingranditi, nodulari ma anche
neoplasie benigne e maligne (ad esempio carcinomi follicolari tiroidei alla base
della lingua causati dalla presenza della tiroide linguale) creando un
problema di diagnostica differenziale.
Generalità
La tiroide ha una capsula virtuale da cui si dipartono dei setti che determinano
la presenza di delle aree parenchimali dette lobuli costituiti da unità
funzionali detti follicoli. I follicoli sono gruppi di cellule circolari,
circondati da abbondanti sinusoidi (specialmente in passato a causa
dell'abbondante vascolarizzazione il rischio emorragico era molto alto, oggi
prima dell'intervento chirurgico si fanno manovre pre-operatorie che
diminuiscono la funzionalità tiroidea e quindi la vascolarizzazione, in aggiunta
allo sviluppo delle moderne tecniche operatorie) sono circondati anche da una
trama reticolare comprendente terminazioni nervose vegetative. Tra i follicoli
soprattutto nelle porzioni mediane vi sono nidi cellulari solidi (solid
nests) costituiti da cellule principali soprattutto (precursori dei
tireociti) e da cellule C (produttori di calcitonina) in minor
percentuale e soprattutto nelle porzioni mediane.
I follicoli hanno dimensioni variabili e sono rivestiti da un unico strato di
cellule e in mezzo a questi follicoli vi sono i sinusoidi. Al microscopio
elettronico si osserva il rapporto tra la cellula follicolare (tireocito) e il
sinusoide con le sue fenestrarure. Quando i tireociti sono funzionanti,
il contorno basale della membrane è molto festonato in modo da
aumentare la superficie di scambio come fanno le cellule che hanno molti
scambi metabolici e questo contorno festonato ha risvolti diagnostici importanti
perchè segnala che la cellula è sana e funzionale: il significato è
morfo-fisiologico e sottolinea che queste cellue che vanno incontro a cicli di
sintesi e riassorbimento. Il polo apicale ha anch'esso un aspetto
aggrovigliato e i tireociti avranno cellule ricche di RER contente
tireoglobulina che poi verrà dismessa dal polo apicale nella cavità
del follicolo. Durante la sintesi queste cellule diventano piatte e
aumentano di numero, entro certi limiti viene stimolata la loro proliferazione.
Successivamente, mentre il follicolo sta riassorbendo la colloide, oltre che
cambiare forma dei tireociti che diventano cubici alcuni vanno in apoptosi.
Quelli che vanno in apoptosi lasciano dei residui di membrana basale. Il fatto
che ci siano dei residui di membrana basale è proprio l'espressione di questi
fenomeni di apoptosi che avvengono mentre il follicolo si rimpicciolisce. Appena
un follicolo si è rimpicciolito e svuotato, il TSH viene rilasciato e
quindi c'è sempre questa continua alternanza tra fasi di sintesi e
riassorbimento di colloide. Questo aspetto è importante da cogliere
all'istologia perché tutte queste funzioni vanno perdute in tutti i casi in
cui c'è una patologia funzionale della tiroide, che può essere appunto un
carcinoma, con perdita funzionale dei tireociti.
I lisosomi (elementi elettrondensi), primari o secondari, presenti anch'essi al
polo apicale invece liberano il loro contenuto nella cavità del follicolo nel
caso in cui la colloide debba essere riassorbita dalla cavità del follicolo: ciò
è regolato dal TSH. La colloide verrà poi captata e verranno ricavati peptidi
più piccoli.
All'apice vi sono giunzioni apicali occludenti tali da evitare il
contatto della tireoglobulina con l'interstizio. La tiroide si sviluppa
tardivamente nel periodo embrionale, ed abbiamo una struttura trabecolare senza
colloide la quale compare solo dal 3° mese in poi, quando la tiroide assume un
aspetto microfollicolare. La tireoglobulina per questo non è riconosciuta dal
nostro sistema immunitario e un contatto della tireoglobulina con il nostro
sistema immunitario potrebbe determina la produzione di auto-Ab contro la
tireoglobulina o altri componenti del tireocita, processo alla base delle tiroiditi autoimmuni. E' importante che sia attiva questa particolare pompa, che
è situata al polo basale del tireocita e che scambia uno ione sodio con uno
iodio e che permette una conservazione di iodio al livello del tireocita. Questa
pompa è attiva anche a livello delle cellule neoplastiche differenziate, ed è su
questo che è basata la terapia immunometabolica con somministrazione di isotopi
radioattivi, come lo iodio radioattivo, che si basa, appunto, sul legame con
questo recettore. I farmaci diventano citotossici soltanto a livello delle
cellule capaci di catturarlo.
In condizione di bisogno relativo di ormone tiroideo, si può verificare non solo
una ipertrofia della tiroide ma anche una iperplasia della tiroide perché il
TSH
può stimolare la cellule precursori che stanno nei nidi solidi e quindi alcuni
follicoli si possono formare ex novo. Quando i follicoli sono giovani infatti
avranno cellule con un polo basale liscio e non ancora festonato, indice della
funzionalità cellulare. Nei momenti di bisogno, anche le cellule endoteliali
aumentano le loro fenestrature. All'interno del follicolo ci può essere colloide
densa con attorno cellule piatte con polo apicale festonato che contengono
granuli di lipofuscina all'interno. La lipofuscina indica che questa
cellula ha avuto molto cicli di sintesi e captazione: essendo la lipofuscina un
sottoprodotto della cattura di materiale endofollicolare che non viene
completamente digerito, essa è espressione di "età" della cellula. Quindi se si
riscontrano in un preparato istologico delle cellule con granuli di lipofuscina,
anche se possono sembrare maligne o atipiche, i granuli di lipofuscina indicano
che si tratta solo di una cellula che ha fatto molti cicli e non di una cellula
neoplastica.
Carcinoma midollare, con cellule talora binucleate |
Carcinoma anaplastico,cellule strane binucleate |
Carcinoma papillifero, a cellule chiare |
La patologia può essere schematizzata in:
- Ipoplasia (ipopitiruarismo, mixedema, ipofisectomia per adenoma
ipofisario)
- Iperplasia (più frequente, ed entra in diagnosi differenziale con molte
patologie e spesso precede la
crescita neoplastica soprattutto nelle zone endemiche)
- Patologie infiammatorie (molto frequenti, e oltre le tiroiditi
classiche vi sono anche tiroiditi molto più comuni come la tiroidite cronica
consensuale, che accompagna tutte le patologie tiroidee)
-Tumori della tiroide
L'iperplasìa è legata talora solo a fisiologici (o fisiopatologici)
meccanismi di compenso come il gozzo endemico dato da alterazioni
genetiche e ambientali, dalla gravidanza per esigenze aggiunte del
nascituro, alla carenza di iodio (aree gozzigene dei monti, aree lontano dal
mare) che non viene compensato da una dieta bilanciata, per uso di farmaci
e alimenti gozzigeni. Per es. anche se mangiamo spesso le brassicacee, i
cavolfiori, possiamo avere il gozzo.
La patologia iperplastica predilige il sesso femminile, si accentua,
dicevamo, in gravidanza poiché già di suo in maniera fisiologica la tiroide
aumenta in gravidanza e con l'invecchiamento.
In queste condizioni la tiroide però è capace di adattarsi e quindi quasi sempre
per incremento di TSH, si attua iperstimolazione della tiroide, e si osserva un
incremento della massa parenchimale per implementare la massa tiroidea che
lavora e sopperisce alla carenza di iodio. Misurando il T3 e il T4 dei soggetti
in questione notiamo che questi sono infatti eutirodei.
Raramente la condizione di iperplasia delle tiroide si associata ad
iperfunzione (m. di Basedow), condizione raramente ma più frequentemente
plurinodulare (malattia nodulare delia tiroide).
La tiroide iperplasica viene stimolata dal TSH ed i tireociti
aumentano di numero, anche le cellule staminali, e allora si creano
nuovi follicoli. In genere questi partono da un gruppo limitato di cellule
staminali che ricevono quello stimolo e quindi poi quando continuano a crescere
danno luogo ad un agglomerato di follicoli che ha una forma di nodulo.
Ecco perché si accrescono i noduli e perchè la malattia iperplastica è una
malattia multi nodulare: è espressione della crescita di un gruppo o anche una
sola cellula staminale. Questo è stato visto perché questi noduli sono
monoclonali ed hanno per esempio alcune iso forme di p53 che si trovano tutte
all'interno del nodulo e sono tutte uguali mentre cambiano all'esterno. Dal
punto di vista anatomo-patologico abbiamo che:
I noduli nell'iperplasia sono multipli, non capsulati ed hanno un
architettura che cambia in base alla loro maturazione. Quando i noduli solo
immaturi sono come la tiroide dell'embrione, hanno quindi una struttura
trabecolare, non si riconoscono i follicoli ma le cellule sono
disposte in trabecole. Successivamente, quando vanno maturando, i follicoli
diventano piccoli e diventano microfollicolari; ulteriormente vanno a
diventare macrofollicolari. E qui succede una cosa che non succede nella
tiroide normale: queste cellule invece di mettersi ad assorbire la colloide e
rimpicciolire il follicolo, tendono ad aumentare e a continuare la fase di
sintesi. La stimolazione del TSH in questi casi non è ciclica
come dovrebbe essere in condizioni normali ma è continua. Quello che succede
succede, in ogni caso in queste cellule scatta qualcosa, si mettono a produrre
colloide e la producono ancora e ancora finché i follicoli diventano grandi e
grandi; fino a che possono andare anche incontro a rottura o formano cisti.
Talora i noduli iperplastici possono essere indistinguibili dagli adenomi
follicolari; il quadro può essere complicato dalla presenza di fenomeni
regressivi, flogosi, calcificazioni, trasformazione oncocitaria, dismetrie e
atipie nucleari
I vari pattern di noduli che noi possiamo vedere sono:
1. Microfollicolare o trabecolare
2. Medio follicolare
3. Macrofollicolare.
La presenza di vescicole chiare è espressione della colloide ad opera
degli enzimi litici dei lisosomi che si trovano nel polo apicale dei tireociti.
Vengono dismessi questi lisosomi, la colloide viene scissa in peptidi e a questo
punto i tireociti sono capaci di riassorbirli per pinocitosi e finiscono per
scinderli.
Altri pattern da attenzionare
Si apprezzano a volte tireociti strani con nuclei dismetrici, o di
tipo oncocitario, cellule che sembrano tumorali. L'insieme di queste
caratteristiche deve essere valutato nel contesto. Nella tiroide, essendo
formata da cellule permanenti, queste brutte caratteristiche non significano
niente. Si sono visti molti gozzi con cellule con genoma aneuploidie o
poliploidie, tetraploidi, ottoploidi, senza che per questo siano neoplastici
ma semplicemente il continuo stimolo può portare questi caratteri. Ogni tanto
compare una cellula gigante plurinucleata che non significa tireodite
giganto cellulare. Anche la presenza di lipofuscina rassicura
l'anatomopatologo: per quanto renda queste cellule "brutte", ci sta ad indicare
non sono cellule neoplastiche ma che sono cellule in regressione. Queste
dismetrie date dalla lipofuscina stessa, se non c'è presenza di capsula, stanno
ad indicare un semplice disordine legato all'invecchiamento della ghiandola.
I fenomeni regressivi sono importanti perché a volte spontaneamente a
livello delle cisti parte degli elementi vanno incontro a regressione, le
cellule intorno alle cisti si trasformano; in effetti sono tireociti
trasformati, in cellule squamose che successivamente cadono nella cisti e
fagocitano colloide. Quindi la fase finale della regressione porta a questo
accumulo di materiale con aghi di colesterina e detriti cellulari.
Le calcificazioni fanno paura quando vengono riconosciute ecograficamente
perché il carcinoma della tiroide è caratterizzato da calcificazioni.
Queste, però, posso essere assolutamente benigne anche se sono grandi ed interne
ai noduli e possono venir fuori con l'ago aspirato. In alcuni casi sono
semplicemente espressione di regressione, non di malignità. Se noi avessimo un
dubbio, facendo l'indice di proliferazione espresso dagli elementi in
fase 7, abbiamo solo una cellula in fase di proliferazione e questo rientra nei
parametri fisiologici. Le pseudo-papille sono lesioni interessanti. Sono
delle estroflessioni di parenchima all'interno delle cavità cistiche si
trovano in molte condizioni, anche nel gozzo diffuso. L'iperplasia
pseudo-papillare però indica una stimolazione notevole della tiroide e
quindi è da prendere in considerazione. In questi casi si può notare una
porzione di parenchima che aggetta all'interno delle cisti. Sono frequentissimi
questi aspetti papillari. Però può darsi che, a volte, all'interno di queste
tiroidi si può celare un carcinoma papillare vero e proprio. E
allora in questo caso, nel dubbio dobbiamo procedere a praticare molti prelievi
con la tecnica dell'agoaspirato.
Il gozzo iperplastico diffuso è un quadro anatomo-patologica
caratterizzato da follicoli tutti uguali, con aspetto angolato, i
tireociti sono cubici, a volte si formano pseudo papille, e si ha
spesso un vivace riassorbimento della colloide. Questo può comportare una
tireotossicosi. Nella clinica, infatti, il gozzo esoftalmico è
caratterizzato dalla iperincreazione di ormoni tiroidei che raggiunge picchi
molto elevati.
Si parla, piuttosto, di metaplasia oncocitaria, ma molti autori non sono per niente d'accordo
con tale termine, perchè in sostanza si fa riferimento sempre ad un oncocita che è
in realtà un tireocita con tutti i suoi
organuli, ma con la differenza che è
strapieno di mitocondri, caratteristica che esiste in altri tumori, per
es. nel rumore della parotide. Non è una metaplasia ma una trasformazione di un tipo
cellulare che mantiene, comunque, le sue caratteristiche. E' un errore di tipo
concettuale.
La flogosi è una cosa che si vede sempre nella patologia multinodulare: in parte
è legata a quei fenomeni regressivi che dicevamo prima. Se una cisti va incontro
a regressione arrivano i macrofagi, presentano i linfociti e vengono
riconosciuti antigeni quindi reazione linfocitaria. Questa reazione linfocitaria
si ha quando avviene spontaneamente all'interno di un gozzo. Ma tutte le volte
che noi ago-aspiriamo un nodulo creiamo una micro area di emorragia e quindi
accorrono i macrofagi e tutto quello che abbiamo visto prima. Tutti i soggetti che fanno
l'ago aspirato vanno incontro a flogosi. Vedete quindi come nel contesto di
queste lesioni ci sono infiltrati linfocitari anche importanti che ricordano la
tiroidite di Hashimoto. In essa infatti si dispongono in cumuli e sono provvisti
di centri chiari che si vedono nei linfonodi attivati.
I vetrini si possono colorare con il Papanicolau, di solito è preferibile
colorare con ill May-Grumwald-Giemsa, ed è importante che il prelevatore
effettui più vetrini, quindi è l'insieme del materiale che conta, perché è
disomogeneo, e va osservato in maniera maniacale; poi si passa a descrivere le
cellule e si ascrivono ad una classe. Esistono dei sistemi di valutazione fra
cui la vecchia classificazione di Bretesdha per la tiroide. Essa
suddivide lo striscio in 5 classi (prima erano 6 ma si creava più confusione).
-La prima = categoria non diagnostica, per scarsa tecnica, oppure si apprezza
solo emazie, macrofagi
-La seconda= categoria benigna, follicolo colloideo, follicolo iperplastico,
iperplasia nodulare, tiroidite, tiroidite granulomatosa
-La terza= categoria che comprende atipie di significato incerto o lesioni
follicolari di significato incerto, in genere la cellularità è scarsa, micro
follicoli cellule di Hurthe, cellule linfoidi
-La quarta classe = neoplasia follicolare, proliferazione follicolare, carcinoma
follicolare, ma solo il 2% di queste tiroidi escisse saranno maligne dopo
asportazione, la puntura della tiroide in questo caso non è dirimente fra
carcinoma follicolare o semplice adenoma;
- La 5 categoria= sospetta malignità, lesioni con alto sospetto di malignità,
inclide lesioni sospette per carcinoma papillare, lesioni sospette per carcinoma
midollare o altre lesioni maligne;
-La 6 categoria= lesione maligna, comprende il ca papillare e le sue
varianti, istologicmente forme papillari, solide, trabecolari, follicolari,
cistiche con papille complesse, arborizzazioni, ramificazioni, con
colloide densa ed ipereosinofila,
Se l'istopatologo referta come "atipia", il chirurgo capisce che deve
asportare la tiroide, perché c'è una confusione. Che cos'è l'atipia? E' un solo
un semplice sospetto: significa che i 4/5 sono benigni delle lesioni sono
benigne ma solo 1/5, un 1/6 sono sospette, per cui non si dovrebbe usare tale
termnine, per questo motivo. Poi si parla di neoformazione follicolare.
Neoformazione follicolare può essere per es. solo un nodulo iperplastico,
un adenoma follicolare o un carcinoma follicolare, in quanto il ca
follicolare incide nel 5% ,mentre il ca papillare la fa da padrone, per cui
tutte queste diagnosi non sono corrette.
Consensus Statement AIT, AME, SIE & SIAPEC-IAP for the Classification and
Reporting of Thyroid Cytol
Codice Categoria diagnostica Rischio di malignità atteso (%) Azione clinica
suggerita
Codice |
Categoria diagnostica |
Rischio di malignità atteso (%) |
Azione clinica suggerita |
TIR1 |
Non diagnostico |
Non definito |
Ripetere FNA con guida ecografica |
TIR1C |
Non diagnostico cistico |
Basso, variabile in base al quadro clinico |
Valutare nel contesto clinico |
TIR2 |
Non maligno/benigno |
< 3 |
Follow up |
TIR3A |
Lesione indeterminata a basso rischio |
< 10 |
Ripetere FNA/follow up |
TIR3B |
Lesione indeterminata ad alto rischio |
15-30 |
Exeresi chirurgica |
TIR4 |
Sospetto di malignità |
60-80 |
Exeresi chirurgica con eventuale esame intraoperatorio |
TIR5 |
Maligno |
95 |
Exeresi chirurgica |
La nuova classificazione italiana della citologia tiroidea è stata pubblicata
on-line sul Journal of Endocrinological Investigation nel mese di Maggio 2014.
Il documento, messo a punto da un gruppo di esperti su mandato delle Società
Italiane di Endocrinologia (AIT, AME e SIE) e di Anatomia Patologica e Citologia
(SIAPEC-IAP), aggiorna la precedente classificazione in base ai dati della
letteratura, la rende confrontabile con le classificazioni più utilizzate
(quella americana, nota come "Bethesda", e quella inglese, del Royal College of
Pathologists of United Kingdom (UKRCP) ) e fornisce a endocrinologi e
citopatologio uno strumento di immediata utilità per la pratica clinica.
Lo schema con cinque categorie, associate al relativo atteso rischio di
malignità e al suggerimento di una azione clinica, è conservato ma sono
introdotte importanti modificazioni nella categorie TIR1 e TIR3.
Nella TIR1 ("non diagnostico") sono introdotte tre modifiche:
1. In presenza di atipie citologiche significative il campione viene incluso in
una categoria di sospetto indipendentemente dal numero delle cellule che lo
compongono, come nelle classificazioni americana e inglese (2,3,4).
2. I campioni ottenuti da lesioni cistiche nei quali non si raggiungono i limiti
minimi di adeguatezza cellulare sono classificati come TIR1C (cistico). Sono
escluse le cisti colloidee, che sono incluse nella categoria TIR2.
3. In caso di agoaspirati ripetutamente non diagnostici può essere eseguita una
biopsia ecoguidata con ago 20-22 G per esame istologico. La procedura si è
dimostrata efficace nel ridurre il numero di casi "inadeguati" (5).
La TIR 3 ("indeterminato/proliferazione follicolare") prevedeva, nella
classificazione 2007, l'intervento chirurgico come suggerimento terapeutico. E'
stata ora suddivisa in due sottoclassi:
1. TIR3A, che prevede follow-up con ripetizione dell'agoaspirato (FNA)
2. TIR3B, che ha come opzione prioritaria l'exeresi chirurgica.
Questa suddivisione (presente, con terminologia diversa, anche nelle
classificazioni americana e inglese) ha lo scopo di ridurre il numero di
pazienti inclusi nella categoria TIR 3 sottoposti ad intervento chirurgico per
patologia benigna.
Sono considerati "neoplasia follicolare" (TIR 3B) solo i campioni con elevata
cellularità, scarsa o assente colloide e assoluta prevalenza di strutture
microfollicolari/trabecolari. Nei casi in cui, pur in presenza di elevata
cellularità e scarsa colloide, non vi è un'assoluta prevalenza di strutture
microfollicolari/trabecolari la lesione è inclusa nella sottocategoria TIR3A
con atteso rischio di malignità inferiore al 10% e suggerimento clinico
conservativo.
Sono inclusi nella sottocategoria TIR3B anche i campioni con alterazioni
nucleari suggestive di carcinoma papillifero troppo lievi o focali per
includerli nella categoria TIR4. Nelle classificazioni Bethesda e UKRCP queste
lesioni sono incluse in categorie a rischio più basso che prevedono il follow-up
con ripetizione della FNA. Casistiche recenti, tuttavia, riportano in queste
lesioni un rischio di malignità superiore al 25% (6), per cui questo gruppo è
stato da noi incluso nella sottocategoria TIR 3B.
Link in tema di patologie tiroidee
malattie della tiroide generalità