Tiroide, cancro sì o cancro no?

i noduli tiroidei

agoaspirato nelle patologie della tiroide

Il cancro della tiroide e la sua prognosi: istologia!

appunti del dott. Claudio Italiano

Anatomia e istologia pratica della tiroide

La patologia della tiroide è molto importante, sia perchè spesso si manifesta con gozzo, per es. nelle aree endemiche gozzigene dove manca lo iodio, oppure perchè va incontro a patologie nodulari, spesso innocue, almeno nella maggior parte dei casi, talora con pericolosi tumori che si accrescono all'interno di essi. Sfatiamo subito il messaggio che un nodulo tiroideo significa necessariamente un tumore: non è così, poichè, nella nostra zona inoltre nonostante i tumori maligni abbiano solo un'incidenza del 2-3% e la mortalità sia molto bassa, la prevenzione e l'attenzione ai tumori tiroidei è molto alta tanto da sfociare spesso neh' "accanimento diagnostico", inutile e superfluo.
La tiroide è una ghiandola mediana, vale a dire si trova "in mezzo", da sola,  localizzata anteriormente a laringe e trachea, in sostanza nei pressi del cosiddetto "pomo d'Adamo", spostabile con i movimenti di deglutizione, provvista di un involucro o "capsula", facilmente palpabile nei suoi 2 lobi, specie nelle donne magre, e con le strutture delle prime vie respiratorie contrae importanti rapporti, ma anche con i vasi sanguigni che decorrono nel collo e, soprattutto, con i nervi,  tanto che alcuni suoi tumori maligni invasivi possono infiltrare tali strutture. Contrae anche rapporti con i nervi ricorrenti che possono essere accidentalmente lesionati durante una tiroidectomia radicale o peggio essere infiltrati da una neoplasia invasiva. Ci sono nel collo anche altre strutture come le giugulari, le carotide. Inoltre la tiroide contiene anche le paratiroidi (in genere in numero di 4) e le cellule parafollicolari, cellule C, responsabili della produzione della calcitonina e, dunque, del metabolismo del calcio. Pertanto asportare la tiroide non è di certo la migliore soluzione per il problema del gozzo nodulare, anzi! Si potrebbero avere ripercussioni pure sulla calcemia e pericolose tetanie.  Tali strutture possono essere infiltrate dai tumori e la loro funzionalità essere compromessa determinando condizioni patologiche che rivedremo alla fine della lezione.
Inoltre nonostante si parli di capsula tiroidea, sarebbe più proprio parlare di pseudo-capsula tiroidea poiché attorno alla tiroide vi è tessuto adiposo, vascolare, nervoso e fibrocellule muscolari striate a contatto diretto con la tiroide; in sostanza non si trova una vera e propria capsula fibrosa interposta. Da questa capsula da cui si dipartono sottili setti che delimitano aree parenchimali (lobuli), costituite dalle unità funzionali, i follicoli. I follicoli sono circondati da abbondanti sinusoidi e da una trama reticolare comprendente terminazioni nervose vegetative.  Interposti fra i follicoli si ritrovano i nidi cellulari solidi, costituiti in prevalenza da cellule principali, precursori dei tireociti, e dalle  cellule C. Quindi una tiroide che si ingrossa (cosa molto frequente) può trascinare con se anche le strutture circostanti e inglobare i tessuti circostanti. Quindi all'interno del parenchima tiroideo in caso di aumento del suo volume potremo osservare dei linfonodi che sono stati inglobati. Anche le paratiroidi per lo stesso motivo potrebbero essere inglobate e ritrovarsi in sede intraparenchimale e per questo anche il miglior chirurgo può nel corso di tiroidectomia asportare accidentalmente le paratiroidi (a sede intraparenchimale a causa dall'ingrossamento della tiroide).

Anatomia spicciola della tiroide

La ghiandola è mediana,  localizzata anteriormente al laringe e alla trachea (fino al 2°-4° anello). E' costituita de due lobi, destro e sinistro, che misurano in media 50-60 mm; il lobo piramidale è incostante; il peso oscilla fra 25 e 30 g. Il lobo destro e il lobo sinistro sono uniti da una regione di continuità detta istmo. La tiroide è più grande e pesante nel sesso femminile, le sue dimensioni aumentano in gravidanza. Lungo il decorso del dotto tireoglosso possono persistere residui parenchimali. La tiroide tende a scendere durante lo sviluppo e scende portandosi dietro un cordoncino che poi nell'adulto è un cordoncino fibroso che è il dotto tireoglosso, che poi mette in contatto la tiroide, il lobo piramidale, con la base della lingua. Le tiroidi accessorie possono essere laterali rispetto alla tiroide, e possono essere ingrossate simulando una metastasi da tumore tiroideo nel momento in cui si ingrossano. Possono anche essere sede di patologie che normalmente interessano la tiroide. Infine, non esistendo una vera e propria barriera anatomica trasversale che divide il collo dal mediastino, una tiroide ingrossata può arrivare fino al mediastino e qui localizzarsi parzialmente; tale situazione detta "gozzo immerso" o "gozzo mediastinico" può comportare dei problemi chirurgici. A livello mediastinico si osserva il parenchima ipertrofico nonché le altre patologie tumorali che interessano anche la tiroide.
Dalla regione anteriore del collo fino alla lingua possono essere localizzati isolotti di parenchima tiroideo che possono essere ingranditi, nodulari ma anche neoplasie benigne e maligne (ad esempio carcinomi follicolari tiroidei alla base della lingua causati dalla presenza della tiroide linguale) creando un problema di diagnostica differenziale.

Generalità

La tiroide ha una capsula virtuale da cui si dipartono dei setti che determinano la presenza di delle aree parenchimali dette lobuli costituiti da unità funzionali detti follicoli. I follicoli sono gruppi di cellule circolari, circondati da abbondanti sinusoidi (specialmente in passato a causa dell'abbondante vascolarizzazione il rischio emorragico era molto alto, oggi prima dell'intervento chirurgico si fanno manovre pre-operatorie che diminuiscono la funzionalità tiroidea e quindi la vascolarizzazione, in aggiunta allo sviluppo delle moderne tecniche operatorie) sono circondati anche da una trama reticolare comprendente terminazioni nervose vegetative. Tra i follicoli soprattutto nelle porzioni mediane vi sono nidi cellulari solidi (solid nests) costituiti da cellule principali soprattutto (precursori dei tireociti) e da cellule C (produttori di calcitonina) in minor percentuale e soprattutto nelle porzioni mediane.
I follicoli hanno dimensioni variabili e sono rivestiti da un unico strato di cellule e in mezzo a questi follicoli vi sono i sinusoidi. Al microscopio elettronico si osserva il rapporto tra la cellula follicolare (tireocito) e il sinusoide con le sue fenestrarure. Quando i tireociti sono funzionanti, il contorno basale della membrane è molto festonato in modo da aumentare la superficie di scambio come fanno le cellule che hanno molti scambi metabolici e questo contorno festonato ha risvolti diagnostici importanti perchè segnala che la cellula è sana e funzionale: il significato è morfo-fisiologico e sottolinea che queste cellue che vanno incontro a cicli di sintesi e riassorbimento. Il polo apicale ha anch'esso un aspetto aggrovigliato e i tireociti avranno cellule ricche di RER contente tireoglobulina che poi verrà dismessa dal polo apicale nella cavità del follicolo.  Durante la sintesi queste cellule diventano piatte e aumentano di numero, entro certi limiti viene stimolata la loro proliferazione. Successivamente, mentre il follicolo sta riassorbendo la colloide, oltre che cambiare forma dei tireociti che diventano cubici alcuni vanno in apoptosi. Quelli che vanno in apoptosi lasciano dei residui di membrana basale. Il fatto che ci siano dei residui di membrana basale è proprio l'espressione di questi fenomeni di apoptosi che avvengono mentre il follicolo si rimpicciolisce. Appena un follicolo si è rimpicciolito e svuotato, il TSH viene rilasciato e quindi c'è sempre questa continua alternanza tra fasi di sintesi e riassorbimento di colloide. Questo aspetto è importante da cogliere all'istologia perché tutte queste funzioni vanno perdute in tutti i casi in cui c'è una patologia funzionale della tiroide, che può essere appunto un carcinoma, con perdita funzionale dei tireociti.
I lisosomi (elementi elettrondensi), primari o secondari, presenti anch'essi al polo apicale invece liberano il loro contenuto nella cavità del follicolo nel caso in cui la colloide debba essere riassorbita dalla cavità del follicolo: ciò è regolato dal TSH. La colloide verrà poi captata e verranno ricavati peptidi più piccoli.
All'apice vi sono giunzioni apicali occludenti tali da evitare il contatto della tireoglobulina con l'interstizio. La tiroide si sviluppa tardivamente nel periodo embrionale, ed abbiamo una struttura trabecolare senza colloide la quale compare solo dal 3° mese in poi, quando la tiroide assume un aspetto microfollicolare. La tireoglobulina per questo non è riconosciuta dal nostro sistema immunitario e un contatto della tireoglobulina con il nostro sistema immunitario potrebbe determina la produzione di auto-Ab contro la tireoglobulina o altri componenti del tireocita, processo alla base delle tiroiditi autoimmuni. E' importante che sia attiva questa particolare pompa, che è situata al polo basale del tireocita e che scambia uno ione sodio con uno iodio e che permette una conservazione di iodio al livello del tireocita. Questa pompa è attiva anche a livello delle cellule neoplastiche differenziate, ed è su questo che è basata la terapia immunometabolica con somministrazione di isotopi radioattivi, come lo iodio radioattivo, che si basa, appunto, sul legame con questo recettore. I farmaci diventano citotossici soltanto a livello delle cellule capaci di catturarlo.
In condizione di bisogno relativo di ormone tiroideo, si può verificare non solo una ipertrofia della tiroide ma anche una iperplasia della tiroide perché il TSH può stimolare la cellule precursori che stanno nei nidi solidi e quindi alcuni follicoli si possono formare ex novo. Quando i follicoli sono giovani infatti avranno cellule con un polo basale liscio e non ancora festonato, indice della funzionalità cellulare. Nei momenti di bisogno, anche le cellule endoteliali aumentano le loro fenestrature. All'interno del follicolo ci può essere colloide densa con attorno cellule piatte con polo apicale festonato che contengono granuli di lipofuscina all'interno. La lipofuscina indica che questa cellula ha avuto molto cicli di sintesi e captazione: essendo la lipofuscina un sottoprodotto della cattura di materiale endofollicolare che non viene completamente digerito, essa è espressione di "età" della cellula. Quindi se si riscontrano in un preparato istologico delle cellule con granuli di lipofuscina, anche se possono sembrare maligne o atipiche, i granuli di lipofuscina indicano che si tratta solo di una cellula che ha fatto molti cicli e non di una cellula neoplastica.
 

Carcinoma midollare, con cellule talora binucleate

Carcinoma midollare, con cellule talora binucleate

Carcinoma anaplastico

Carcinoma anaplastico,cellule strane binucleate

Carcinoma papillifero, a cellule chiare

Quali patologie ricercare all'istologia?

La patologia può essere schematizzata in:
- Ipoplasia (ipopitiruarismo, mixedema, ipofisectomia per adenoma ipofisario)
- Iperplasia (più frequente, ed entra in diagnosi differenziale con molte patologie e spesso precede la
crescita neoplastica soprattutto nelle zone endemiche)
- Patologie infiammatorie (molto frequenti, e oltre le tiroiditi classiche vi sono anche tiroiditi molto più comuni come la tiroidite cronica consensuale, che accompagna tutte le patologie tiroidee)

-Tumori della tiroide
 

Condizioni di iperplasia della tiroide

L'iperplasìa è legata talora solo a fisiologici (o fisiopatologici) meccanismi di compenso come il gozzo endemico dato da alterazioni genetiche e ambientali, dalla gravidanza per esigenze aggiunte del nascituro, alla carenza di iodio (aree gozzigene dei monti, aree lontano dal mare) che  non viene compensato da una dieta bilanciata, per uso di farmaci e alimenti gozzigeni. Per es. anche se mangiamo spesso le brassicacee, i cavolfiori, possiamo avere il gozzo.
La patologia iperplastica predilige il sesso femminile, si accentua, dicevamo, in gravidanza poiché già di suo in maniera fisiologica la tiroide aumenta in gravidanza e con l'invecchiamento.
In queste condizioni la tiroide però è capace di adattarsi e quindi quasi sempre per incremento di TSH, si attua iperstimolazione della tiroide, e si osserva un incremento della massa parenchimale per implementare la massa tiroidea che lavora e sopperisce alla carenza di iodio. Misurando il T3 e il T4 dei soggetti in questione notiamo che questi sono infatti eutirodei.
 Raramente la condizione di iperplasia delle tiroide si associata ad iperfunzione (m. di Basedow), condizione raramente ma più frequentemente plurinodulare (malattia nodulare delia tiroide).
La tiroide iperplasica viene stimolata dal TSH ed i tireociti aumentano di numero, anche le cellule staminali, e allora si creano nuovi follicoli. In genere questi partono da un gruppo limitato di cellule staminali che ricevono quello stimolo e quindi poi quando continuano a crescere danno luogo ad un agglomerato di follicoli che ha una forma di nodulo. Ecco perché si accrescono i noduli e perchè la malattia iperplastica è una malattia multi nodulare: è espressione della crescita di un gruppo o anche una sola cellula staminale. Questo è stato visto perché questi noduli sono monoclonali ed hanno per esempio alcune iso forme di p53 che si trovano tutte all'interno del nodulo e sono tutte uguali mentre cambiano all'esterno. Dal punto di vista anatomo-patologico abbiamo che:
I noduli nell'iperplasia sono multipli, non capsulati ed hanno un architettura che cambia in base alla loro maturazione. Quando i noduli solo immaturi sono come la tiroide dell'embrione, hanno quindi una struttura trabecolare, non si riconoscono i follicoli ma le cellule sono disposte in trabecole. Successivamente, quando vanno maturando, i follicoli diventano piccoli e diventano microfollicolari; ulteriormente vanno a diventare macrofollicolari. E qui succede una cosa che non succede nella tiroide normale: queste cellule invece di mettersi ad assorbire la colloide e rimpicciolire il follicolo, tendono ad aumentare e a continuare la fase di sintesi. La stimolazione del TSH in questi casi non è ciclica come dovrebbe essere in condizioni normali ma è continua. Quello che succede succede, in ogni caso in queste cellule scatta qualcosa, si mettono a produrre colloide e la producono ancora e ancora finché i follicoli diventano grandi e grandi; fino a che possono andare anche incontro a rottura o formano cisti. Talora i noduli iperplastici possono essere indistinguibili dagli adenomi follicolari; il quadro può essere complicato dalla presenza di fenomeni regressivi, flogosi, calcificazioni, trasformazione oncocitaria, dismetrie e atipie nucleari
I vari pattern di noduli che noi possiamo vedere sono:
1. Microfollicolare o trabecolare
2. Medio follicolare
3. Macrofollicolare.

La presenza di vescicole chiare è espressione della colloide ad opera degli enzimi litici dei lisosomi che si trovano nel polo apicale dei tireociti. Vengono dismessi questi lisosomi, la colloide viene scissa in peptidi e a questo punto i tireociti sono capaci di riassorbirli per pinocitosi e finiscono per scinderli.
Altri pattern da attenzionare

Si apprezzano a volte tireociti strani con nuclei dismetrici, o di tipo oncocitario, cellule che sembrano tumorali. L'insieme di queste caratteristiche deve essere valutato nel contesto. Nella tiroide, essendo formata da cellule permanenti, queste brutte caratteristiche non significano niente. Si sono visti molti gozzi con cellule con genoma aneuploidie o poliploidie, tetraploidi, ottoploidi, senza che per questo siano neoplastici ma semplicemente il continuo stimolo può portare questi caratteri. Ogni tanto compare una cellula gigante plurinucleata che non significa tireodite giganto cellulare. Anche la presenza di lipofuscina rassicura l'anatomopatologo: per quanto renda queste cellule "brutte", ci sta ad indicare non sono cellule neoplastiche ma che sono cellule in regressione. Queste dismetrie date dalla lipofuscina stessa, se non c'è presenza di capsula, stanno ad indicare un semplice disordine legato all'invecchiamento della ghiandola. I fenomeni regressivi sono importanti perché a volte spontaneamente a livello delle cisti parte degli elementi vanno incontro a regressione, le cellule intorno alle cisti si trasformano; in effetti sono tireociti trasformati, in cellule squamose che successivamente cadono nella cisti e fagocitano colloide. Quindi la fase finale della regressione porta a questo accumulo di materiale con aghi di colesterina e detriti cellulari.
Le calcificazioni fanno paura quando vengono riconosciute ecograficamente perché il carcinoma della tiroide è caratterizzato da calcificazioni. Queste, però, posso essere assolutamente benigne anche se sono grandi ed interne ai noduli e possono venir fuori con l'ago aspirato. In alcuni casi sono semplicemente espressione di regressione, non di malignità. Se noi avessimo un dubbio, facendo l'indice di proliferazione espresso dagli elementi in fase 7, abbiamo solo una cellula in fase di proliferazione e questo rientra nei parametri fisiologici. Le pseudo-papille sono lesioni interessanti. Sono delle estroflessioni di parenchima all'interno delle cavità cistiche si trovano in molte condizioni, anche nel gozzo diffuso. L'iperplasia pseudo-papillare però indica una stimolazione notevole della tiroide e quindi è da prendere in considerazione. In questi casi si può notare una porzione di parenchima che aggetta all'interno delle cisti. Sono frequentissimi questi aspetti papillari. Però può darsi che, a volte, all'interno di queste tiroidi si può celare  un carcinoma papillare vero e proprio. E allora in questo caso, nel dubbio dobbiamo procedere a praticare molti prelievi con la tecnica dell'agoaspirato.
Il gozzo iperplastico diffuso è un quadro anatomo-patologica caratterizzato da follicoli tutti uguali, con aspetto  angolato, i tireociti sono cubici, a volte si formano pseudo papille, e si ha spesso un vivace riassorbimento della colloide. Questo può comportare una tireotossicosi. Nella clinica, infatti, il gozzo esoftalmico è caratterizzato dalla iperincreazione di ormoni tiroidei che raggiunge picchi molto elevati.
Si parla, piuttosto,  di metaplasia oncocitaria, ma molti autori non sono per niente d'accordo con tale termine, perchè in sostanza si fa riferimento sempre ad un oncocita che è in realtà un tireocita con tutti i suoi organuli, ma con la  differenza che è strapieno di mitocondri, caratteristica che esiste in altri tumori, per es.  nel rumore della parotide. Non è una metaplasia ma una trasformazione di un tipo cellulare che mantiene, comunque, le sue caratteristiche. E' un errore di tipo concettuale.
La flogosi è una cosa che si vede sempre nella patologia multinodulare: in parte è legata a quei fenomeni regressivi che dicevamo prima. Se una cisti va incontro a regressione arrivano i macrofagi, presentano i linfociti e vengono riconosciuti antigeni quindi reazione linfocitaria. Questa reazione linfocitaria si ha quando avviene spontaneamente all'interno di un gozzo. Ma tutte le volte che noi ago-aspiriamo un nodulo creiamo una micro area di emorragia e quindi accorrono i macrofagi e tutto quello che abbiamo visto prima. Tutti i soggetti che fanno l'ago aspirato vanno incontro a flogosi. Vedete quindi come nel contesto di queste lesioni ci sono infiltrati linfocitari anche importanti che ricordano la tiroidite di Hashimoto. In essa infatti si dispongono in cumuli e sono provvisti di centri chiari che si vedono nei linfonodi attivati.

Cancro si, cancro no?

I vetrini si possono colorare con il Papanicolau, di solito è preferibile colorare con ill May-Grumwald-Giemsa,  ed è importante che il prelevatore effettui più vetrini, quindi è l’insieme del materiale che conta, perché è disomogeneo, e va osservato in maniera maniacale; poi si passa a descrivere le cellule e si ascrivono ad una classe. Esistono dei sistemi di valutazione fra cui la vecchia classificazione di Bretesdha per la tiroide. Essa suddivide lo striscio in 5 classi (prima erano 6 ma si creava più confusione).
-La prima = categoria non diagnostica, per scarsa tecnica, oppure si apprezza solo emazie, macrofagi
-La seconda= categoria benigna, follicolo colloideo, follicolo iperplastico, iperplasia nodulare, tiroidite, tiroidite granulomatosa
-La terza= categoria che comprende atipie di significato incerto o lesioni follicolari di significato incerto, in genere la cellularità è scarsa, micro follicoli cellule di Hurthe, cellule linfoidi
-La quarta classe = neoplasia follicolare, proliferazione follicolare, carcinoma follicolare, ma solo il 2% di queste tiroidi escisse saranno maligne dopo asportazione, la puntura della tiroide in questo caso non è dirimente fra carcinoma follicolare o semplice adenoma;
- La 5 categoria= sospetta malignità, lesioni con alto sospetto di malignità, inclide lesioni sospette per carcinoma papillare, lesioni sospette per carcinoma midollare o altre lesioni maligne;
-La 6 categoria= lesione maligna, comprende il ca papillare e le sue varianti, istologicmente forme papillari, solide, trabecolari, follicolari, cistiche con papille complesse, arborizzazioni, ramificazioni, con colloide densa ed ipereosinofila,
Se l'istopatologo referta come "atipia", il chirurgo capisce che deve asportare la tiroide, perché c’è una confusione. Che cos'è l’atipia? E’ un solo un semplice sospetto:  significa che i 4/5 sono benigni delle lesioni sono benigne ma solo 1/5, un 1/6 sono sospette, per cui non si dovrebbe usare tale termnine, per questo motivo. Poi si parla di neoformazione follicolare. Neoformazione follicolare può essere per es. solo un nodulo iperplastico, un adenoma follicolare o un carcinoma follicolare, in quanto il ca follicolare incide nel 5% ,mentre il ca papillare la fa da padrone, per cui tutte queste diagnosi non sono corrette.


Classificazione Italiana 2014 della Citologia Tiroidea


Consensus Statement AIT, AME, SIE & SIAPEC-IAP for the Classification and Reporting of Thyroid Cytol
Codice Categoria diagnostica Rischio di malignità atteso (%) Azione clinica suggerita
 

Codice 

Categoria diagnostica

Rischio di malignità atteso (%)

Azione clinica suggerita

TIR1

Non diagnostico

Non definito

Ripetere FNA con guida ecografica

TIR1C

Non diagnostico cistico

Basso, variabile in base al quadro clinico

Valutare nel contesto clinico
eventualmente ripetere FNA

TIR2

Non maligno/benigno

< 3

Follow up

TIR3A

Lesione indeterminata a basso rischio

< 10

Ripetere FNA/follow up

TIR3B

Lesione indeterminata ad alto rischio

15-30

Exeresi chirurgica

TIR4

Sospetto di malignità

60-80

Exeresi chirurgica con eventuale esame intraoperatorio

TIR5

Maligno

95

Exeresi chirurgica
Approfondimento diagnostico in casi selezionati


Approfondimento diagnostico in casi selezionati
La nuova classificazione italiana della citologia tiroidea è stata pubblicata on-line sul Journal of Endocrinological Investigation nel mese di Maggio 2014. Il documento, messo a punto da un gruppo di esperti su mandato delle Società Italiane di Endocrinologia (AIT, AME e SIE) e di Anatomia Patologica e Citologia (SIAPEC-IAP), aggiorna la precedente classificazione in base ai dati della letteratura, la rende confrontabile con le classificazioni più utilizzate (quella americana, nota come “Bethesda”, e quella inglese, del Royal College of Pathologists of United Kingdom (UKRCP) ) e fornisce a endocrinologi e citopatologio uno strumento di immediata utilità per la pratica clinica.
Lo schema con cinque categorie, associate al relativo atteso rischio di malignità e al suggerimento di una azione clinica, è conservato ma sono introdotte importanti modificazioni nella categorie TIR1 e TIR3.
Confronto fra vecchia e nuova classificazione
Nella TIR1 (“non diagnostico”) sono introdotte tre modifiche:
1. In presenza di atipie citologiche significative il campione viene incluso in una categoria di sospetto indipendentemente dal numero delle cellule che lo compongono, come nelle classificazioni americana e inglese (2,3,4).
2. I campioni ottenuti da lesioni cistiche nei quali non si raggiungono i limiti minimi di adeguatezza cellulare sono classificati come TIR1C (cistico). Sono escluse le cisti colloidee, che sono incluse nella categoria TIR2.
3. In caso di agoaspirati ripetutamente non diagnostici può essere eseguita una biopsia ecoguidata con ago 20-22 G per esame istologico. La procedura si è dimostrata efficace nel ridurre il numero di casi “inadeguati” (5).
La TIR 3 (“indeterminato/proliferazione follicolare”) prevedeva, nella classificazione 2007, l'intervento chirurgico come suggerimento terapeutico. E’ stata ora suddivisa in due sottoclassi:
1. TIR3A, che prevede follow-up con ripetizione dell’agoaspirato (FNA)
2. TIR3B, che ha come opzione prioritaria l'exeresi chirurgica.
Questa suddivisione (presente, con terminologia diversa, anche nelle classificazioni americana e inglese) ha lo scopo di ridurre il numero di pazienti inclusi nella categoria TIR 3 sottoposti ad intervento chirurgico per patologia benigna.
Sono considerati “neoplasia follicolare” (TIR 3B) solo i campioni con elevata cellularità, scarsa o assente colloide e assoluta prevalenza di strutture microfollicolari/trabecolari. Nei casi in cui, pur in presenza di elevata cellularità e scarsa colloide, non vi è un'assoluta prevalenza di strutture microfollicolari/trabecolari la lesione è inclusa nella sottocategoria TIR3A con atteso rischio di malignità inferiore al 10% e suggerimento clinico conservativo.
Sono inclusi nella sottocategoria TIR3B anche i campioni con alterazioni nucleari suggestive di carcinoma papillifero troppo lievi o focali per includerli nella categoria TIR4. Nelle classificazioni Bethesda e UKRCP queste lesioni sono incluse in categorie a rischio più basso che prevedono il follow-up con ripetizione della FNA. Casistiche recenti, tuttavia, riportano in queste lesioni un rischio di malignità superiore al 25% (6), per cui questo gruppo è stato da noi incluso nella sottocategoria TIR 3B.
 

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