CONDIZIONI PATOLOGICHE CONNESSE ALL’INCREMENTO E DEPLEZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI.

a cura del dott. Claudio Italiano

Ogni qualvolta la disponibilità periferica di ormone tiroideo sia superiore alle fisiologiche necessità tissutali si produce il quadro dell’ipertiroidismo. Si tratta di condizioni in cui il controllo

della produzione ormonale è svincolato dal normale processo di autoregolazione, detto a feed back negativo. Cioè se aumentano le concentrazioni di ormoni T4 e T3, il TSH si abbassa fino a "bloccarsi" (condizione di TSH bloccato) e del tessuto nodulare patologici dentro la tiroide produce ormone senza un significato metabolico. Si parla, dunque, di condizione di "

CONDIZIONI DI IPERTIROIDISMO.

Le forme più comuni di tali condizioni sono rappresentate dal Gozzo Tossico Diffuso o Morbo di Graves, Flajani e Basedow, (M.d.B.) che si caratterizza per un gozzo diffuso, segni di tireotossicosi e da infiltrazione mucopolisaccaridica e cellulare con protrusione dei bulbi oculari che pare correlabile alla produzione di LATS, cioè di anticorpi stimolanti la produzione di tessuto retroorbitario. Si determina perciò un quadro di oftalmopatia e dermopatia infiltrativa.

L’affezione interessa il sesso femminile (7:1) e si associa agli aplotipi HLA-B8, Drw3, BW 35 e BW 46. Nelle stesse famiglie l’incremento di incidenza sembra essere dovuto ad una presunta origine autoimmunitaria, ed associato ad esempio ad altre patologie autoimmuni (la cui genesi, cioè, dipende da un movimento di anticorpi contro le stesse strutture del proprio organismo).

Il meccanismo eziopatogenetico che determina l’aumento di volume (gozzo tossico) del M.d.B. pare sia dovuto ad anticorpi rivolti contro la ghiandola con effetto stimolante, LATS o long-acting thyroid stimulator e si tratterebbe di IgG prodotti da linfociti; in definitiva esisterebbero altre immunoglobuline, le TBII o TSH-binding inhibitory immunoglobulins ed altre ancora che

invece stimolerebbero le cellule tiroidee nella produzione di AMPc, per cui si avrebbe un attività di stimolo e le immunoglobuline si possono definire "thyroid stimulating immunoglobulin "o TSI. Ciò potrebbe dipendere da disordini dell’attività immunosoppressiva dei linfociti "T suppressor". Ancora più difficile da capire è la formazione dell’esoftalmo, che pare dipenda dall’unione di una IgG con la subunità betadel TSH con formazione di una sostanza EPS, od exophtamos producing-substance.

Effetti.

La t. appare nei malati aumentata di volume, con infiltrazione di cellule infiammatorie, linfociti, macrofagi e plasmacellule; presenta iperplasia del parenchima con follicoli che appaiono costituiti da cellule di altezza aumentata che mostrano vacuolizzazione citoplasmatica e proiezioni papillari. L’oftalmopatia si caratterizza per accumulo retrobulbare di mucopolisaccaridi idrofilici ed infiltrato di linfo-plasmacellule.

Quadro clinico

Compare un gozzo diffuso, a superficia liscia , con reperti palpatori di fremito e di rumore di soffio all’auscultazione della t.; vi è eccesso di ormoni tiroidei in circolo, con aumento, dunque, dei metabolismi, del consumo di ossigeno e della termogenenesi. Le mani divengono calde ed umide, esistono degli arrossamenti alla base del collo, imputabili a labilità vasomotoria. Gli annessi cutanei mostrano capelli fragili che tendono a cadere, unghie friaibili (onicolisi di Plummer). Vi è tachicardia, aumento della pressione arteriosa, aritmie sopraventricolari, instabilità emotiva ed insonnia, fini tremori muscolari, talora astenia e adinamia nei pazienti, creatinuria. L’apparato gastroenterico sarà coinvolto con diarrea, scariche da 2-4 al giorno, epatomegalia, incremento delle transaminasi e della fosfatasi alcalina; l’apparato scheletrico presenta riassorbimento osseo di calcio che si traduce in ipercalciuria ed ipercalcemia, con osteoporosi della colonna. L’apparato emopoietico avrà un incremento dell’ematocrito, dovuto alla iperproduzione di eritropoietina. L’apparato endocrino va incontro ad alterazioni consistenti in incremento della conversione del cortisolo nel meno attivo cortisone ed increzione di ACTH, per cui essendo noto l’effetto diabetogeno dell’ACTH (ormone controinsulare), si avrà iperglicemia; il sistema riproduttivo presenterà alterazioni che vanno nel maschio dalla impotenza e perdita della libido alle irregolarità mestruali nella donna. Compare esoftalmo, dovuto alla infiltrazione di materiale mucopolisaccaridico nello spazio retrobulbare, retrazione spastica della palpebra superiore, ampliamento della rima (segno di Dalrymple), difetto di convergenza (segno di Moebius); il tutto si concretizza nella definizione clinica di "facies tragica", che ricorda la tragedia greca e le maschere impiegate!

La cura.

Si propone, dunque, di riportare i livelli ormonali nella norma (di T3 e T4), la dove il TSH è spesso "bloccato" per feed-back negativo, cioè ridotto ai minimi termini. Si impiegheranno dunque dei composti ad attività antitiroidea del gruppo delle tioamidi (metimazolo e propiltiouracile) a dosaggi dai 300 ai 600 mg/die per il primo e 20-60 mg/die per il secondo. La posologia sale fino a quando non si raggiungono gli effetti terapeutici (in genere occorrono 6 mesi), poi si continua con un mantenimento a 50-200 mg/die per il propiltiouracile, 5-20 per il metimazolo. periodo di 12.18 mesi di cura possono condurre a"remissioni" dei sintomi tireotossici, se la cura è repentina e condotta con attenzione. Si impiegano, inoltre, i Beta-bloccanti, farmaci che riducono la frequenza. La terapia radiante con ¹³¹I, radioisotopo gamm-emettente viene presa in considerazione quando occorre determinare una riduzione del parenchima, attraverso l’azione dannosa del radioisotopo sulle cellule della t. La terapia chirurgica ha lo scopo di intervenire la dove il medico ha fallito e/o si sono determinati fenomeni di compressione sugli organi adiacenti alla t., per es. il nervo laringeo ricorrente (disfonìa), sulla trache (dispenea, bronchiti ricorrenti, laringiti ecc.).

Adenoma tossico.

Si parla, piuttosto, di adenoma tossico (A.T.) quando nell’ambito della t. si reperta una neoformazione (tumore benigno) capace di una secrezione di ormoni autonoma, sganciata da qualsivoglia regolazione a feed-back. E’ una patologia del sesso femminile, alla 3°-4° decade di vita. Il nodulo appare alla scintigrafia tiroidea come una massa globosa di 2-3 cm, altamente captante (si colora con colori intensi, giallo, rosso), mentre il resto della ghianola, appare "spento", cioè non si colora affatto, e cioè perchè il TSH è bloccato (si effettua la prova con la stimolazione da TRH) e non esercita stimolo sulla parte sana della t.; è un nodulo non dolente, facilmente spostabile, nè aderente ai piani cutanei o profondi, solidale con la t.

Quadro clinico.

Le manifestazioni, dunque, sono soprapponibili a quelle del M.d.B., tuttavia predominano i segni legati all’interessamento del cuore, con tachiaritmie, aritmie sopraventricolari e la sofferenza miocardica. La terapia è chirugica e la guarigione, di solito è completa.

Gozzo plurinodulare.

In questo caso si sviluppa nei pazienti un gozzo con plurimi noduli, con presenza di porzioni, dunque, della ghiandola che sono iperfunzionanti e sganciate da regolazioni a feed-back. L’esordio, qui, è lento e si parla in genere di gozzi di vecchia data, dove all’esame scintigrafico la t. appare ipercaptante con aree fredde interposte costituite da noduli cistici (cfr agoaspirato) (cfr noduli freddi).Quadro clinico. Come per il M.d.B. e l’A.T. vi è incremento ormonale e, dunque, tachicardia, scompenso cardiaco, aritmie, astenia, faticabilità, ipermetabolismo.

Terapia. Anche qui si avvale del trattamento con ¹³¹I e di farmaci antitiroidei; deve essere considerata anche la tiroidectomia chirurgica se i gozzi sono voluminosi e se alcuni noduli sono risultati displastici o neoplastici.

CONDIZIONI DI IPOTIROIDISMO.

Con questo termine facciamo riferimento a quadri in cui vi è deficit ormonale della produzione di ormoni tiroidei. L’ipotiroidismo può essere primitivo, nel 90-95% dei casi, o secondario, negli altri casi, cioè determinato da una insufficiente stimolazione da parte dell’ipofisi e/o dell’ipotalamo

Ipotiroidismo tireoprivo.

Può dipendere dalla agenesia totale o parziale della t., per sviluppo embrinale deficitario (cretinismo) per es. nelle aree endemiche con carenza di iodio, può derivare, inoltre, da un’ablazione della tiroide per processi flogistici (tiroidi suppurative, tiroidite di Hashimoto, tiroidite di Riedel). Nell’adulto, nelle nostre regioni, compare l’ipotiroidismo idiopatico dell’adulto o morbo di Gull (M.d.G). Il MdG si caratterizza per la presenza di anticorpi antitiroide di origine autoimmune (frequente associazione con quadri autoimmunitari di anemia perniciosa, lupus eritematoso, epatite cronica, S. di Sjogren, artrite reumatoide) e l’associazione con quadri di insufficienza endocrina primaria (iposurrenalismo, ipogonadismo, ipoparatiroidismo). In tali casi è frequente il riscontro dell’aplotipo HLA-B8. La malattia è lenta ed isidiosa. I soggetti, di sesso femminile, dopo i 40-60 a., diventano più svogliati, apatici, abulici, indifferenti; presentano marcata astenia, particolare sensibilità al freddo, manifestazioni neuropsichiche, instabilità dell’umore, torpore psichico, tendenza alla depressione, all’insonnia, alla depressione. La voce si fa roca e profonda, la parola è monotona e biascicata, la facies è mixedematosa, la mimica è lenta, la cute secca, il sottocutaneo adiposo, infiltrato da una sostanza idrofila, da acido condroitinsolforico. I capelli diventano fragili, secchi ed opachi, gli occhi assumono un aspetto porcino, perchè i globi oculari si infossano, la lingua diventa edematosa (macroglossia). I peli pubici ascellari non crescono, i muscoli si fano ipotonici; compare anemia, crasi dei globuli rossi, alterazioni del tubo gastroenterico con fenomenologia dispeptica, per acloridria, compare stipsi, ed alterazione della motilità del tubo gastroenterico. Compare un impegno cardiaco perchè anche il cuore si infiltra di mucopolisaccaridi, con riduzione dell’ampiezza e della frequenza del polso periferico; si ha ipercolesterolemia e crisi stenocardiche, alterazioni dell’onda T e basso voltaggio dei complessi QRS.

Laboratorio.

La diagnosi si avvale della determinazione del metabolismo basale che si abbassa del 10-20%, sul riscontro di livelli di T3 e T4 che sono ridotti, a cui consegue un aumento del TSH ed una iperisposta al TRH.

La terapia.

Al più presto occorre somministrare l-tiroxina (100-200 microgrammi/die) Il trattamento sostitutivo va iniziato con dosaggi di 25-50 microgrammi/die e gradualmente incrementato. Se l’ipotiroidismo è dalla nascita e l’intervento terapeutico sostitutivo non è avvenuto per tempo, avremo un quadro di nanismo disarmonico, con estremo cefalico sviluppato ed alterazioni della facies (naso largo, bulbi oculari allargati con rima palpebrale ristretta, bocca aperta, macroglossia, anomali e dello scheletro con disgenesia epifisaria dei centri di ossificazione e deambulazione anserina).

Ipotiroidismo e gozzo endemico.

Talora la carenza di ormone tiroideo è endemica, (en demòs, cioè nel popolo); ciò si evidenzia in alcune regioni dell’appennino Umbro in cui si evidenziano casi di gozzo endemico con ipotiroidismo per carenza di Iodio, che è fondamantale, come si disse, nella sintesi degli ormoni T3 e T4. La ghiandola, in questi casi, stante la carenza cronica di iodio, nell’intento di superare questa situazione e, sottoposta a continuo stimolo da TSH, va incontro ad ipertrofia; un gozzo si può associare all’assunzione di sostanze ad attività tireostatica (crucifere e brassicacee che sono ricche di tiocianato e sono gozzigeni naturali). Il gozzo semplice. Il gozzo è semplice se l’aumento di volume della t. non si accompagna nè ad iper, nè ad ipotiroidismo. Esistono:
-la forma endemica, degli ambienti con carenza di iodio dove la stimolazione con TSH porta ad ipertrofia della t.
-la forma sporadica del periodo adolescenziale e della gravidanza, dovuta a sovrastimolazione momentanea per difettosa sintesi di iodotironine.

Tiroiditi.

quadro a parte meritano le tiroiditi, ossia i processi flogistici che colpiscono la t. e possono essere distinti in base all’etiologia in forme batteriche (tiroidite da piogeni, tiroidite tubercolare, e virali di De Quervain, o autoimmuni (tiroidite di Hashimoto e di Riedel).

Tiroidite acuta.

Si caratterizza per infezione batterica acuta, febbre, dolore alla gola, aumento dei volume della ghiandola, eventuali fenomeni di compressione. Il processo flogistico porta alla liberazione di ormone dalla tiroide, per cui si possono avere quadri di ipertiroidismo. La terapia si avvale di antibiotici.

Tiroidite subacuta di De Quervain

riconosce un quadro ad eziologia virale, con lesioni granulomatose a cellule giganti della t.; dovuta ad infezione da virus Coxachie, Echo, della parotite epidemica. Il quadro clinico si caratterizza per febbre, dolore tiroideo, impossibilità a deglutire, aumento di volume della ghiandola, superficie irregolare, infiltrati linfoplasmacellulari della ghiandola, presenza di cellule giganti. La VES sale, lo iodio non viene captato. La cura è difficile, talora si avvale di antiinfiammatori non steroidei.

Tiroidite cronica di Hashimoto.

tiroidite di H. o linfocitaria cronica o struma linfomatoso, costituisce un tipico esempio di tireopatia autoimmunitaria. Non è ancora noto se traumi, agenti virali, irradiazioni e lo stesso gozzo semplice siano alla base dell’innesco di un processo autoimmune (la tiroidite di H. si associa infatti a processi autoimmuni come il lupus sistemico, anemie emolitiche, trombocitopenie autoimmuni, anbemia perniciosa). L’esordio della patologia è costituito da un decorso lento ed insidioso, con aumento progressivo del volume della tiroide, che diventa a superficie irregolare, di consistenza aumentata, granulare, con declino dell’attività funzionale. Comunque l’infiammazione talora determina una circolazione aumentata ed una captazione ormonale accellerata. La ghiandola col tempo va incontro a fenomeno di regressione, si infiltra di cellule infiammatorie, va incontro a fibrosi ed il tessuto fibrosclerotico si sostituisce al tessuto parenchimale. La diagnosi si avvale della ricerca degli anticorpi antimicrosomiali (nel 95% dei casi sono elevati) ed antitireoglobulina. La terapia si basa su farmaci immunosoppressori ma il loro effetto è fugace, per cui è più sensato un trattamento con ormoni tiroidei per correggere il deficit graduale a cui va incontro la ghiandola, nell’intento di correggere il rialzo di TSH.

Tiroidite di Riedel.

E’ similie alla tiroidite di H. tuttavia si distingue per un processo sclero-ialino che interessa la t. e che la tramuta in una ghiandola di consistenza lignea, povera di cellule e fibrosa a cui conseguono fenomeni compressivi su trachea, esofago ecc. Tumori della tiroide. Gli adenom li abbiamo descritti sopra,; si distinguono quelli follicolari e quelli papillari, come varietà istologiche; nella varietà follicolare è conservata la struttura a follicoli, che invece si differenza dal tipo papillare dove le cavità cistiche sono più piccole. I tumori maligni: varietà papillifero, follicolare ed anaplastico. Il carcinoma papillifero, predilige il sesso femminile (rapporto 2-3:1) e costituisce il 50% delle neoplasie della t. e si manifesta prima dei 40 anni. Si tratta di masse che non captano perchè il tessuto non è funzionale; venbgono interessati i linfonodi loco-regionali (rara la diffusione ematogema), di aspetto simile all’adenoma ma di costituzione più aumentata. Il carcinoma follicolare ha indice maggiore di malignità fino a sfociare nel tipo anaplastico o indifferenziato, la dove non si riconosce più nulla di tiroideo.

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