Terapia con insulina nel diabete tipo 2

appunti e riflessioni del dott. Claudio Italiano

Iniziare la terapia insulinica subito o non iniziare?

Questo è il dilemma, se cioè è meglio continuare a curare il paziente con le pillole, con la cura con antidiabetici orali, oppure se è preferibile iniziare la terapia insulina da subito, appena la situazione clinica lo permette? E, comunque, con quali criteri? E poi che cosa dicono le linee guida?

Le linee guida sono un poco aleatorie, nel senso che lasciano spazio alle interpretazioni personali del diabetologo e sono state, comunque, anche parecchio criticate. In generale la terapia insulinica si inizia se:

la terapia orale e l’intervento sullo stile di vita non sono in grado di ottenere il controllo della glicemia, ma il paziente deve sempre e comunque mantenere uno stile di vita adeguato, cioè dieta e sport. Considerare l’inizio o l’aumento dell’insulina ogni 2-6 mesi, con l’obiettivo di raggiungere e mantenere nel tempo valori di HbA1c <7%. Oggi esiste sempre un'arma molto affilata che è rappresentata dalla terapia con incretine, specie con exenatide o liraglutide.

TARGET GLICEMICI PER I PAZIENTI DIABETICI ADA IDF ACE/AACE CONSENSUS SID

HbA1c <7 <6.5 <6.5 <6.5 -7 glicemia 90-130 mg/dl < 110 mg/dl < 110 mg/dl 80-120 mg/dl glicemia post-prandiale
< 180 mg/dl
(picco) <145 mg/dl
(1-2 ore) <140 mg/dl
<160 mg/dl ..

Il paziente deve essere informato dal diabetologo che:

sin dal momento della diagnosi che l’insulina è comunque una delle possibili terapie e che può rivelarsi la migliore, oppure l’unica, per raggiungere o mantenere il controllo della glicemia. E per questo il diabetologo deve avere la pazienza di educarlo a controllare e monitorare le sue glicemie sia per evitargli pericolose crisi ipoglicemiche, sia per il buon controllo glicometabolico. Questo controllo glicometabolico prevede anche l’uso di glucometri ed un percorso intelligente di autogestione che può portare all’impiego di alte dosi di insulina che in alcuni casi si può giungere a 50-100 unità/die.

Indicazioni alla terapia con insulina

Insulina sempre e comunque se:

vi è stata la comparsa dello scompenso metabolico nonostante una terapia massimale,e se l’HbA1c supera 7,5%. In questi casi comunque la metformina e l’uso dei secretagoghi può essere continuato, almeno temporaneamente,durante la terapia insulinica, a meno che lo scompenso non sia tale che si utilizzi insulina o analogo rapido ai pasti. Anche l’acarbosio può essere continuato.

Quando si avvia la terapia insulinica:

Utilizzare una insulina basale come detemir, degludec, glargine o NPH (con NPH il rischio di ipoglicemia è tuttavia maggiore).

oppure

Utilizzare un analogo rapido ai pasti.

oppure

Utilizzare direttamente uno schema basal-bolus.

oppure

In presenza di gravi ed evidenti problemi di compliance, utilizzare una doppia somministrazione di insulina pre-miscelata (bifasica), tentando comunque di educare il paziente verso uno schema basal-bolus.

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Se c’è scompenso glicometabolico che fare?

Se nonostante l’insulina praticata non si ottenere l’obiettivo prefissato, per esmpio la persona con diabete al mattino presenta glicemie di 150 o 160 mg/dl, allora occorre incrementare ogni 2-3 o 4 giorni le unità serali di insulina lenta, iniziare cioè l’insulina prescrivendo un regime di autotitolazione (aumento di 2 unità ogni 3 giorni fino all’obiettivo) oppure attraverso contatti settimanali (usando comunque uno schema simile). Porsi come obiettivi una glicemia a digiuno e pre-prandiale <110 mg/dl; post-prandiale <145 mg/dl. Controllare la glicemia anche negli altri momenti per identificare possibili altre cause di cattivo controllo. Ma occhio sempre alle crisi ipoglicemiche, specie nell’anziano. Il paziente va abbandonato alle visite col numero verde? No, mai, anzi il supporto al paziente è necessario, anche attraverso contatti telefonici, fino al raggiungimento dell’obiettivo glicemico.

Importanti sono i device.
Infatti l’uso delle “penne”, cioè dei nuovi dispositivi del tipo a penna ha facilitato notevolmente la condotta terapeutica; le nuove penne fanno uno scatto per ogni unità di insulina, sia al momento della preparazione della dose, sia al momento della inoculazione; inoltre gli aghi oggi sono del tipo retrattile e sono più fini e sottili che mai, quindi tutto ciò è un superamento versus il sistema a siringa. Tuttavia i pazienti più anziani sono spesso affezionati alle loro micro siringhe e bisogna assecondarli!

Insulina dove e quando ed a chi e perchè?

Occorre incoraggiare la somministrazione dell’insulina nel tessuto sottocutaneo della regione addominale, dove l’assorbimento è più veloce, piuttosto che nella coscia dove è più lento), considerando comunque braccio e glutei come valide alternative. Ricordarsi sempre che alcuni pazienti potrebbero non prediligere la somministrazione dell’insulina nella regione addominale per motivi culturali. La terapia insulinica è sempre indicata nelle condizioni patologiche acute, per esempio nell'ospedalizzazione del paziente e quando la cellula beta è in esaurimento: utile dosare a tale scopo il peptide C.

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