Nozioni circa il trattamento delle epatiti croniche virali

aggiornato 2022

Epatite cronica HBeAg-positiva.

Il protocollo terapeutico comunemente usato è di 3-5 milioni di unità (MU) di Interferone alfa (IFN -alfa al giorno oppure di 10 MU a giorni alterni per 16 settimane. La risposta è data dalla scomparsa dal circolo di HBV DNA e dell'HBeAg dal siero. Risponde così però solo il 40-50% degli adulti e l'HBV DNA scompare dopo la 4° 12° settimana. L'efficacia è confermata da studi dove la terapia ha indotto l'eliminazione dl virus in 33% dei casi contro il 17% dei soggetti non sottoposti a terapia.
Epatite cronica HBeAg-negativa ma HBV DNA positiva. I risultati con IFN sono insoddisfacenti perchè benchè il 60% risponda alla terapia, in seguito ricadono l'80% dei soggetti. Si propongono come protocollo 3-9 MU x tre volte la settimana per 6-24 mesi.
Terapie di combinazione. L'IFN alfa si può associare ad altri farmaci, per es. alla IFN gamma, steroidi, acyclovir, levamisolo però con gli steroidi l'associazione è solo per soggetti con AST <100 UI.

Interferone (IFN)

L'Interferone alfa ha costituito per molti anni il farmaco di scelta per il trattamento dell'apatite B cronica, ma di recente è stata dimostrata una maggio efficacia dell'Interferone Peghilato (PEG-IFN che garantisce un livello del farmaco nel sangue costante ed elevato grazie ad un legame dell'interferome con il PEG - Poli EtilenGlicole). Il trattamento con IFN media l'equilibrio tra due fattori, la replicazione del virus e la risposta immunitaria dell'ospite. La terapia prevede la somministrazione dell'IFN peghilato alla dose di 180ug/settimana per un periodo di 12-18 mesi.

Antivirali

L'altro gruppo di farmaci utilizzabili sono gli analoghi nucleosidici (Lamivudina, Emtricitabina, Telbivudina ed Entecavir ) e analoghi nucleotidici (Tenofovir e Adefovir).
Il trattamento con analoghi va considerato nei pazienti in cui vi siano controindicazioni all'uso di IFN, non responsivi al trattamento con interferone o nel caso di cirrosi scompensata.

Lamivudina
E' un farmaco estremamente efficace e diversamente dall'interferone, la Lamivudina non interferisce con la risposta immunitaria dell'ospite, ma interagisce selettivamente bloccando la sintesi del DNA virale. La terapia con Lamivudina è certamente più pratica e maneggevole di quella con interferone, tuttavia, il limite di questo farmaco è quello di poter suscitare la comparsa di mutanti virali

Adefovir
E' un farmaco che blocca la replicazione del virus agendo sulla polimerasi virale. Trova indicazione in pazienti con epatite cronica con malattia avanzata in cui la terapia con Lamivudina abbia determinato la comparsa di resistenza caratterizzata da un incremento dei valori di HBV-DNA e transaminasi.

Entecavir
La sua azione consiste nell'inibizione della trascrittasi inversa e della DNA polimerasi. Trattamento dell'infezione cronica da virus dell'epatite B in adulti con malattia epatica compensata ed evidenza di replicazione virale attiva, livelli persistentemente elevati dell'alanina aminotransferasi sierica (ALT) ed evidenza istologica di infiammazione attiva e/o fibrosi. Questa indicazione si basa pazienti mai trattati prima con nucleosidici e pazienti con epatite B resistenti alla lamivudina. Il profilo di sicurezza di Entecavir sembra sovrapponibile a quello di Lamivudina.

Epatite cronica HCV correlata

Occorre valutare il genotipo secondo il Consensus Conference (EASL) sull'epatite da HCV perchè la cura varia a seconda del genotipo di HCV; se il genotipo è il Genotipo 1 bisognerà valutare l'HCV-RNA e se il dosaggio dell'HCV RNA è < a 2 milioni di copie/ml allora si associerà IFN+ribavirina per 6 mesi; se, viceversa l'HCV RNA è > di 2 milioni di copie/ml allora si associerà IFN + ribavirina per 12 mesi. Il soggetto con genotipo HCV 2-3 , farà sempre terapia con IFN + ribavirina per 6 mesi.

Monoterapia standard

IFN al dosaggio di 3-6 MU x 3 volte la settimana per 6 mesi - 1 anno; ciò determina la clearance viremica nel 50% dei casi. Comunque la metà dei responder recidiva per cui il risultato eradicante si avrà nel 25% dei pazienti. I relapser faranno dunque un altro ciclo di IFN alfa 3-6 MU ter in 7 die + ribavirina 1g/die per 6 mesi. Se vi sono controindicazioni alla ribavirina faranno il ciclo classico di IFN alfa oppure IFN alfacon-1 > 9 microgrammi ter in 7 d. per 12 mesi.

Monoterapia con interferoni alternativi.

E' stato introdotto in terapia l'IFN alfacon-1, che è costituito da una molecola di sintesi di 166 aminoacidi a 3-9-15 microgrammi di dosaggio che corrispondono a 1-3-5 MU dell'IFN-alfa.
IFN peghilato che ha il vantaggio di una lenta eliminazione e può essere somministrato in forme depot. L'assorbimento è più prolungato (ritardato di 7 volte), la clearance è ridotta di 10 volte e lo stesso l'emivita di 10 volte.

Novità nella cura dell'epatite c

Ad inizio 2014 è stato introdotto un nuovo farmaco, il Sofosbuvir, in onore del ricercatore originario di Naso (Messina), il dott. Sofia (es. Sovaldi �) ancor più efficace, perché capace di garantire la guarigione in oltre il 90% dei pazienti affetti dai genotipi 1, 4, 5 o 6 del virus dell'epatite C. Il principio attivo in Sovaldi, sofosbuvir, blocca l'azione di un enzima denominato �RNA polimerasi RNAdipendente (NS5B)�, presente nel virus dell'epatite C, che è essenziale per la replicazione virale. Tale azione interrompe la moltiplicazione del virus dell'epatite C e l'infezione di nuove cellule. Sovaldi agisce contro tutti i genotipi del virus dell'epatite C.Anche il trattamento con Sofosbuvir si basa sull'associazione con ribavirina ed eventualmente con peginterferone..

Cura con sofosbuvir in associazione con ribavirina

Popolazione di pazienti - Trattamento - Durata
Pazienti con CHC di genotipo 1, 4, 5 o 6 : Sovaldi +ribavirina + peginterferone alfa 12 settimanea, b Sovaldi + ribavirina Da utilizzare solo per i pazienti non eleggibili o intolleranti a peginterferone alfa 24 settimane

Pazienti con CHC di genotipo 2 Sovaldi + ribavirina 12 settimane b Pazienti con CHC di genotipo 3 Sovaldi +ribavirina + peginterferone alfa 12 settimane b Sovaldi + ribavirina 24 settimane
Pazienti con CHC in attesa di trapianto di fegato: Sovaldi + ribavirina Fino al trapianto di fegato *Include i pazienti con co-infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV).

Si deve prendere in considerazione la possibilità di estendere la durata della terapia oltre 12 settimane e fino a 24 settimane, specialmente per i sottogruppi che presentano uno o più fattori storicamente associati a bassi tassi di risposta alle terapie a base di interferone (ad es. fibrosi/cirrosi avanzata, concentrazioni virali basali elevate, etnia nera, genotipo IL28B
non-CC, precedente assenza di risposta alla terapia con peginterferone alfa e ribavirina).
La dose di ribavirina, usata in associazione con Sovaldi, si basa sul peso corporeo (<75 kg = 1.000 mg e ≥75 kg = 1.200 mg) e deve essere somministrata per via orale, suddivisa in due dosi, con del cibo.

Effetti collaterali della terapia con IFN.

Iperpiressia, astenia, mialgie, cefalea, alopecia, depressione, leucopenia, piastrinopenia, ansia, irritabilità, nausea vomito, crampi, diarrea, ipotiroidismo ed ipertiroidismo.
Necessari: dosaggio di FT3, FT4, TSH, emocromo, ALT (una volta al mese); HCV RNA, una volta l'anno.
Complicanze. L'epatite da HCV ha un decorso lento e subdolo; è la classica epatite del dializzato, del tossicodipendente, del chirurgo e dell'odontoiatra! Tuttavia è imperativo categorico sottoporsi al trattamento con IFN e ribavirina (anche amantadina) perchè altrimenti le complicanze che si avranno saranno la cirrosi epatica preceduta dall'epatite cronica attiva; i soggetti avranno, quindi, le complicanze della cirrosi epatica e delle E.C.A. (varici esofagee, gastropatia congestizia, insufficienza epatica, alterazioni della coagulazione, encefalopatia ecc. ecc. vedi link rispettivi su questo sito.)

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