Dottore, perché debbo fare la terapia antidiabetica con l’insulina? Non è
che divento insulino-tossico-dipendente? (sic!)
E’ questa la domanda più frequente che il diabetologo si sente rivolgere dal paziente;
nei pazienti con diabete tipo 2 l’indicazione alla terapia insulinica è rappresentata
da condizioni di stress acuto quali: Sepsi Traumi Interventi
chirurgici Gravidanza.
Tutte queste condizioni presuppongono di ottenere al più presto un rapido controllo
del diabete e del compenso glicometabolico. Inoltre quando la emoglobina glicata
impenna, o quando il peptide C, ossia il dosaggio del frammento del peptide C della
insulina endogena, quindi di quella prodotta dall’organismo, si riduce a valori
esigui, per esaurimento della beta-cellula, o quando l’insulino resistenza si accresce,
nonostante le terapie con metformina e tiazolinedioni, o quando gli ipoglicemizzanti
orali hanno fallito (insuccesso secondario) allora è quello il momento di intraprendere
il trattamento con insulina, essendo attualmente indicato intraprendere una
terapia “più aggressiva”, secondo le moderne linee guida.
Le scelte terapeutiche sono le seguenti:
Associazione serale di insulina ad azione ritardata e terapia con solfaniluree,
nei pazienti con fallimento secondario, prima di applicare uno schema più complesso;
Associazione di metformina alla terapia insulinica, soprattutto nei pazienti con
diabete di tipo 2, obesi o in soprappeso;
Applicazione di uno schema insulinico intensivo, a 3 o 4 somministrzioni. La terapia
intensiva è indicata in pazienti di età inferiore a 65 anni, indenni da importanti
patologie associate, allo scopo di prevenire le complicanze causate dall’iperglicemia
cronica. I pazienti con età maggiore di 65 anni, o già affetti da importanti complicanze
micro e macrovascolari, quali cardiopatia ischemica, insufficienza cerebrovascolare,
arteriopatia periferica, possono giovarsi invece di terapia insulinica non intensiva.
Cioè si possono impiegare due medicazioni con insulina rapida ai pasti e premiscelata
la sera a cena.
La
terapia ideale per il buon controllo glicometabolico, in atto, è rappresentata dallo
schema basal-bolus, cioè un bolo ai tre pasti di insulina rapida con l’aggiunta
di una dose di insulina ad azione lenta (analogo basale) al momento di coricarsi.
Le scelte attuali prevedono impiego di analoghi rapidi ai pasti (lispro, aspart,
glulisine) di ultima generazione, che hanno il vantaggio di avere una chimica
differente ed una disponibilità immediata che mima da vicino la risposta al picco
insulinico fisiologico del pasto; inoltre sono somministrabili prima, durante, e
subito dopo i pasti (flessibilità), con durata d’azione relativa al pasto, cioè
minor rischio di ipoglicemie tra i pasti, cosa che invece era possibile prima.
· Analoghi basali (glargina, detemir e la nuova degludec) riescono a coprire l’arco
delle 24 ore ed anche più; c’è da dire che per detemir, nei casi di diabete tipo
1, ma anche per glargine, è possibile ripetere la somministrazione anche 2 volte/die,
mentre degludec dovrebbe assicurare una buona copertura per le 24 ore. In genere
il dosaggio serale è regolato sulla glicemia del mattino che non deve scendere mai
sotto i 130 mg%; inoltre se la somma dell'insulina nelle 4 somministrazioni è y
unità complessive allora il dosaggio dell'insulina basale è unità complessive /
2;
faccio un esempio pratico; in genere uno schema a 4 somministrazioni in un soggetto
che pesa 70 kg 0,8 unità pro kilo prevede:
- insulina analogo a colazione 6 unità
- insulina analogo a pranzo 14 unità
- insulina analogo a cena 8 unità
- insulina detemir o glargine o degludec 26-28 unità bed-time (cioè al momento di
coricarsi)
· Nei pazienti con necessità di coprire impennate glicemiche dopo il pasto,
per esempio, si possono impiegare degli analoghi bifasici, cioè insuline miscelate,
con azione pronta dell’insulina al pasto ed una quota variabile del 30%-50%-70%
di insulina ad azione intermedia; vanno usate se un paziente, ad esempio, fa un’abbondante
colazione e tra un pasto e l’altro passano diverse ore: un operaio fa colazione
abbondante alle 6,30 e torna a tavola alle ore 16:00! Questa scelta, ovviamente,
è discutibile, ma il diabetologo talora è costretto a medicare anche queste glicemie
impossibili!!! Invece occorre dire subito che i pasti debbono essere il più calibrato
ed equilibrato possibile, come prevede la dieta per il diabete e che occorre evitare
al massimo ore ed ore di digiuno prolungato.
· Esempio di analoghi bifasici sono il lispromix, e l’aspart bifasica;
o Somministrabili prima, durante e dopo i pasti (flessibilità)
o Non sovrapposizione dei profili d’azione della componente rapida e di quella intermedia
(minor rischio d’ipoglicemia)
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