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Terapia antidiabetica orale

All'amico Peppe Sanò, grande amico ed informatore scientifico...

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appunti del dott. Claudio Italiano

La terapia del paziente diabetico  è assai complessa

Il primo approccio al paziente diabetico è rappresentato da:

una dieta adeguata, che deve contenere per il 60% i carboidrati, ma con un ridotto apporto di zuccheri semplici molto assorbibili e di i grassi al 25% e preferendo quelli polinsaturi, almeno per il 10%.

Le proteine vanno mantenute al 15%.

Quindi  il diabetologo ed il medico di medicina deve consigliare lo stile di vita che va attuato sulla base delle condizioni cliniche del paziente, tenuto conto che il paziente diabetico è facilmente soggetto a strappi muscolari, tendiniti, facile preda dell' ischemia miocardica, di piede diabetico, di neuropatia periferica.

Trattamento farmacologico oggi 2020

Poi si passa al trattamento farmacologico, indicato se  la dieta e l'esercizio fisico non hanno dato risultati; per esempio se la glicemia a digiuno si è presentata elevata, nonostante la cura attuata.

C'è differenza fra le cure dispobibili ed i farmaci consigliata dalle attuali linee guida, perchè la dieta deve essere personalizzata a seconda delle patologie del paziente, stabilendo dei criteri di prevenzione delle patologie.

I farmaci dispobibili sono i seguenti:

Le classi di anti-diabetici orali:
- biguanidi, capostipite la metformina
- sulfoniluree, oggi in disuso per il rischio dell'esaurimento beta cellulare, più utilizzate le sulfaniluree di 2-3° generazione, come la glicazide.
- glinidi, poco usate anche se i nefrologici amano queste molecole, non potendo prescrivere metformina nel paziente con insufficienza renale
- glitazoni (o tiazolidinedioni), ottimi preparati, utilizzati al posto della metformina, non indicati nello scompenso cardiaco per il rischio di ritenzione idrica.
- inibitori dell'enzima DPP-4, ottime specialità farmaceutiche, già presenti sul mercato da qualche anno, ma che hanno dimostrato ottima affidabilità e che non   determinano esaurimento della beta cellula
- inibitori delle alfa-glucosidasi intestinali, oggi in disuso
- inibitori del trasportatore renale del glucosio SGLT-2, ottimi preparati, sicuramente indicati nel paziente che soffre di cardiopatia ischemica, per l'effetto benefico sulla riduzione del rischio cardiovascolare.

Unico neo è rappresentato dal fatto che i paziente spesso lamentano gravi infezioni urinarie, dovute al fatto che dopo ogni minzione occorre focalizzare l'attenzione sulla toilette personale, per detergere i genitali esterni dalla quota glucidica presente nelle urine che ristagnano.

Passiamo adesso in rassegnale le varie classi:

Farmaci ipoglicemizzanti orali

Essi si dividono in grandi famiglie, a seconda delle molecole e dell'azione farmacologica e di ciò che il medico vuol ottenere con la cura:

Insulino-stimolanti

Le sulfaniluree sono indicati per lo più in associazione con metformina o da soli nel diabetico magro.

Essi presentano un'azione secretagoga, cioè volta a "spingere" il pancreas a secernere più insulina. Parliamo delle vecchie e datate sulfaniluree, che funzionano stimolando la chiusura dei canali del K+ ATP dipendenti e conducendo alla depolarizzazione di membrana, con ingresso del Calcio; questo causa la degranulazione per esocitosi dell'insulina contenuta nella cellula beta, ma conduce inesorabilmente ad un esaurimento della funzione beta cellulare, di prima generazione, come la tolbutamide e la clorpropamide

Oggi in disuso le vecchie molecole, per lasciare il posto a farmaci come la glicazide,  più maneggevole che riduce il rschio di crisi ipoglicemie; di seconda generazione, glibenclamide, glipizide, glicazide e gliquidione, con emivita di 12-24 ore e di terza generazione come la glimepiride di 24 ore d'azione. Tutte le sulfaniluree non trovano indicazione nelle malattie renali o epatiche, né in GRAVIDANZA (cfr diabete e gravidanza); inoltre non vanno preferite negli anziani dove il rischio di crisi ipoglicemica è particolarmente presente.

Glinidi

Non sulfonilureici come la repaglinide e la nateglinide, hanno il vantaggio di una potente ma breve azione, per cui si somministrano subito prima del pasto.

 

Insulino-sensibilizzanti

Cioè che "potenziano" la ricezione del segnale insulinico in periferia; sono le biguanidi fra cui la metformina, cavallo di battaglia dei diabetologi,  che rappresenta la prima molecola usata, che funziona sopprimendo la produzione di glucosio da parte del fegato, farmaco che non causa ipoglicemia, però, perchè non stimola nulla, ma migliora l'azione insulinica periferica a differenza delle sulfaniluree che "spremono" il pancreas fino all'esaurimento beta-cellulare; la metformina è indicata nell'obeso ma controindicata per la diarrea che può dare e che rappresenta un effetto collaterale molto frequente nei pazienti.

 

Glitazoni

 Vengono ancora i tiazolidinedioni come il rosiglitazone (non più in uso) ed il pioglitazone.

Sono farmaci  innovativi che si legano ad una famiglia di recettori nucleari identificati nel perixome proliferator activated receptors o PPAR; questi recettori attivano sequenze del DNA e trascrivono dei messaggeri, con un incremento della sensibilità all'insulina e riduzione della glicemia. Il rosiglitazone ed il pioglitazone funzionano da soli o associati a metformina. Possono dare, però, aumento di peso, ritenzione idrica e non sono indicati nello scompenso cardiaco e nel paziente con carcinoma della vescica.

Inibitori delle alfa glucosidasi intestinali

Oggi in disuso, si trattava dell'acarbose e miglitolo, poco usato. Si somministrano prima del pasto, inibiscono l'enzima alfa glucosidasi intestinali e rallentano per questa via l'assorbimento dei glucidi.

DPPIV inibitori o  incretine

Essi sono sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin ecc e sono disponibili sotto forma di compresse e come mimetici di GLP1: vengono utilizzati per la terapia del diabete mellito di tipo 2.  Ottimi prodotti farmaceutici per l'azione cardio-protettiva, per la lunga efficacia e la possibilità che il paziente diabetico abbia una vera e propria "rinascita" nel senso che il pancreas "risorge", con  potenziamento della beta-cellula che ripristina la proria azione. Le nuove linee guida consigliano in prima battuta l'uso di un mimetico GLP1, di un DPPIV inibitore o di un anti-SGLT2, associati o meno a metformina.

Sono usati, infatti, associati alla prescrizione di una dieta seria ed esercizio fisico, in associazione con altri medicinali antidiabetici. Funzionano bloccando l'inibitore della dipeptidil-peptidasi (DPP-4).

Agiscono, cioè, inibendo la degradazione di ormoni detti "incretine" nell'organismo.

Le incretine, sono sostanze utili all'organismo, specie nel diabetico, perché vengono rilasciate nel sangue dopo un pasto e stimolano il pancreas a produrre più insulina.

Inibitori dei trasportatori del glucosio a livello renale o Glifozine

I cotrasportatori di glucosio sodio-dipendente (o sodio-glucosio trasportatore linked, SGLT) sono una famiglia di trasportatori di glucosio che si trovano nella mucosa intestinale (enterociti) del piccolo intestino (SGLT1) e nel tubulo prossimale del nefrone (SGLT2 in nel tubulo contorto prossimale PTC e SGLT1 in PST). Essi contribuiscono al riassorbimento renale del glucosio. si tratta I farmaci della famiglia degli inibitore SGLT2 sono:
Dapagliflozin: Forxiga
Canaglifozin: Invokana
Empagliflozin: Jardiance

Infine non dimentichiamo che spesso il paziente giunge all'attenzione del medico per grave scompenso glicometabolico, con valore di emoglobina glicata intorno a 10-12%, con valori glicemici di 400-500 mg%, presentandosi per malore o emergenze al pronto soccorso.

In queste evenienze, in ospedale, in prima battuta è chiaro che l'insulina rappresenta la terapia più indicata: non possiamo solleticare con qualche compressa il paziente che si presenta con una chetoacidosi diabetica!

A seguire, tuttavia, una volta ottenuto il compenso glicometabolico, sarà rivalutata la terapia da attuarsi, con i farmaci più alla moda per il momento: antiSGLT2 ed inibitori di DPPIV o GLP1 mimetici

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