Come si studiano le pancreatiti, il CTSI

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Pancreatite e suo studio per imaging

Uno dei problemi del paziente con pancreatite è quello di monitorare il paziente per quanto concerne i parametri vitali e bioumorali, di stabilizzare lo stesso dal punto di vista emodinamico ed, al contempo, di studiare la patologia per attuare la terapia più adatta al caso. Infatti già dall'ingresso del paziente al pronto soccorso, il medico pratico ha delle idee circa il danno che si è determinato nel pancreas, quali la necrosi pancreatica, le raccolte fluide, le pseudocisti e gli ascessi o il quadro clinico più semplice della pancretite acuta edematosa.

 Possono essere utilizzate numerose tecniche ad immagini per la valutazione della pancreatite acuta e l’identificazione delle complicanze associate:

- l'ecografia [US]
- la Tomografia Computerizzata [TC]
- la Risonanza Magnetica [RM]
- la colangiopancreatografia retrograda per via endoscopica [CPRE]
- la colangiografia transepatica
- angiografia.
 

COLANGIO RMN: taglio sul fegato

COLANGIO RMN: scansione condotta sul fegato

Colangio RMN: via biliare nei limiti

Colangio RMN: via biliare nei limiti

La ecografia o US e la CPRE hanno un ruolo preciso. La prima è una tecnica di primo livello, attuabile al pronto soccorso senza particolari problemi per il paziente, che da informazioni, per esempio, circa le vie biliari e la colecisti, se vi è cioè una patologia ostruttiva litiasica della via biliare principale. In seconda battuta, l'impiego della US consente di valutare anche le complicanze della pancreatite acuta, per es. in caso di pseudocisti; viceversa l'angiografia ha un ruolo marginale e la risonanza magnetica non svolge un ruolo speciale nella diagnostica che è, piuttosto, affidato alla tac addome con mezzo di contrasto, per la diagnosi, nella valutazione e nella stadiazione della pancreatite acuta.

  La CPRE o ancor meglio la Colangiopancreatografia preceduta dalla colangiopancreatografia con risonanza magnetica [CRM], possono essere utilizzate per valutare il dotto pancreatico e i dotti biliari o per definire la relazione tra una raccolta fluida ed il dotto pancreatico prima di eseguire un drenaggio percutaneo o chirurgico. La CPRE è indicata e deve essere eseguita entro 48 ore in caso di pancreatite biliare complicata da ittero ostruttivo.

L'angiografia può essere utilizzata per una valutazione più precisa del coinvolgimento vascolare o per una embolizzazione in caso di emorragia o di pseudoaneurisma.

 

Ruolo chiave della tomografia per lo studio del pancreas

Le caratteristiche tomografiche della pancreatite includono una varietà di modificazioni che in senso di aggravamento del quadro comprendono:

- ghiandola apparentemente normale con nessuna anomalia peripancreatica

- ghiandola con aspetto edematoso, con un diffuso aumento di volume, con margini sfumati e irregolari e riduzione dei valori di densità in rapporto a fenomeni di edema.

- ghiandola con reazione infiammatoria con un aumento della densità del tessuto adiposo peripancreatico con aspetto disomogeneo,  frammisto a raccolte liquide non capsulate.

- ghiandola con quadro drammatico di necrosi acuta già dall'inizio,  pancreatite acuta grave, dove  vi è la perdita del normale incremento di densità dopo contrasto di una parte o dell’intera ghiandola, che corrisponde a necrosi pancreatica. Le aree necrotiche mostrano un'alterazione definita della struttura e della morfologia del parenchima pancreatico, con dissoluzione e liquefazione degli elementi tessutali.

Il criterio di Balthazar

 Secondo Balthazar e al non esiste una buona correlazione tra la presenza ed il grado di danno pancreatico evidenziabile e la quantità di stravaso retroperitoneale di secrezioni pancreatiche.

La TC può essere usata come un indicatore prognostico della gravità di un attacco di pancreatite acuta, perchè in base alla sola presentazione clinica iniziale,  risulta piuttosto difficile individuare i pazienti che presenteranno un decorso grave della malattia. Balthazar  valuta:

a)  la presenza e il grado di infiammazione peripancreatica

b) la presenza di raccolte liquide

c) l’estensione della necrosi pancreatica.

Viene utilizzato  un indice per la valutazione della gravità della pancreatite acuta, variabile da A ad E, basato sulla presenza e l’estensione di raccolte liquide peripancreatiche:

- grado A, organo di aspetto normale;

- grado B, ingrandimento del pancreas focale o diffuso con contorni irregolari, disomogenei valori di densità e dilatazione del dotto pancreatico;

- grado C oltre agli aspetti precedenti interessamento infiammatorio del grasso peripancreatico (mediante il rilievo di aumento di densità o presenza di digitazioni nel tessuto adiposo che circonda l’organo); grado D, raccolta liquida singola;

- grado E, due o più raccolte liquide e/o la presenza di gas all'interno o nelle adiacenze del pancreas.

 

 

Clinica della pancreatite

 I pazienti senza flogosi peripancreatica (grado A e B) presentano un decorso privo di complicanze rispetto a quelli che presentano raccolte (grado D ed E) che possono andare incontro ad un’elevata percentuale di complicanze e di mortalità.

Balthazar e al  hanno inoltre stabilito un’eccellente correlazione tra le immagini TC di necrosi e lo sviluppo di complicanze e morte.

L'estensione della necrosi pancreatica è stimata come <30%, tra il 30% e il 50% e >50%.

Ne deriva che:

-  i pazienti che non presentano necrosi hanno mortalità pari a 0 e morbilità pari al 6%;

- i pazienti con necrosi pancreatica presentano una mortalità pari al 23% ed una percentuale di morbilità dell’82%.

 È stato sviluppato un sistema graduato combinando i due indicatori prognostici TC (raccolte liquide e necrosi ) chiamato " CT severitv index"(CTSI) . Il sistema prevede un punteggio massimo pari a 10, assegnando, per i gradi A-E, da 0 a 4 punti, ai quali vengono aggiunti rispettivamente 2 punti (per necrosi ghiandolare<30%), 4 punti (per necrosi ghiandolare compresa tra il 30% e il 50%), e 6 punti (per necrosi > del 50%)

CTSI

Grading of pancreatitis (Balthazar score)
A: normal pancreas: 0
B: enlargement of pancreas: 1
C: inflammatory changes in pancreas and peripancreatic fat: 2
D: ill-defined single peripancreatic fluid collection: 3
E: two or more poorly defined peripancreatic fluid collections: 4
 

Pancreatic necrosis

none: 0
≤30%: 2
>30-50%: 4
>50%: 6
The maximum score that can be obtained is 10.

 

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