appunti del dott. Claudio Italiano
In rare occasioni, la tubercolosi si presenta come un processo broncopneumonico acuto preceduto dalla sintomatologia tipica della polmonite, con brividi, dolori toracici, prostrazione, tachicardia e febbre elevata. Dato che il processo nella sua estensione è lobulare o lobare, esso evoca, all'esame obiettivo, una sintomatologia di epatizzazione (soffi bronchiali, broncofonia, rantoli, cfr l'auscultazione del torace).
Siamo nell'era dei "migranti", per cui non dobbiamo meravigliarsi di scoprire che cominciano nuovamente a vedersi più spesso patologie tubercolari, o la sifilide o perfino il vaiolo stesso, quanto prima, che si pensava fosse debellato.
Alla epatizzazione fa immediatamente seguito la necrosi caseosa; dal punto di vista radiologico, ciò da origine alle caratteristiche della polmonite necrotizzante.
L'espettorato può essere purulento e può esservi leucocitosi periferica, talora compare emottisi. In questi casi un primo esame batteriologico dell'espettorato dimostra la presenza di cocchi gram-positivi in catenelle, a grappoli e a coppie, con molti leucociti polimorfonucleati. La radiografia del torace può mostrare delle cavità anche del diametro di 5 cm, specie nei segmenti superiori del lobo di destra destro con infiltrati diffusi di aspetto fioccoso oppure anche nei lobi superiore e medio di destra. Il test cutaneo con PPD può risultare positivo già a 48 ore e dare origine ad una papula di 5 mm. Impiegare antibiotici, secondo le linee guida già discusse in questo sitoweb, non porta ad alcun risultato terapeutico (cfr La terapia_bpco).
Rx torace di uomo anziano, 88 anni,
con esiti di TBC calcificata e cavitazione
lobo
medio dx
Cfr anche : La tubercolosi
La colorazione di Gram dell'espettorato rivelava la presenza di molti leucociti polimorfonucleati, di pochi bastoncini gram-negativi, e di cocchi gram-positivi a grappoli. La colorazione per i bacilli acido-resistenti risulta anche positiva nel tempo, in genere anche dopo 15 giorni. Nelle colture batteriche dell'espettorato, iniziate al momento del ricovero, si dimostrano altre specie batteriche, per esempio anche la crescita di Streptococcus viridans, E. coli e Staphylococcus aureus.
Le emocolture risultano quasi sempre completamente negative.
Venne allora iniziata una terapia antitubercolare seguita da un miglioramento immediato della situazione clinica della paziente, confermato anche dal miglioramento del quadro radiografico. Si possono avere, così anche forme di polmoniti necrotizzanti acute per cui perfino la tubercolosi, che dà di regola affezioni ad andamento cronico o subacuto recidivante, può rassomigliare strettamente ad altre forme polmonari batteriche. In questi casi la diagnosi è possibile con la valutazione a fresco dell'espettorato e la colorazione alcool-acido resistente. Ciò dimostra l'importanza di un accurato e ripetuto esame dell'espettorato per evidenziare la presenza di bacilli acido-resistenti. In un paziente incapace di espettorare può essere necessario ottenere i campioni da analizzare inducendo la tosse oppure raccogliendoli per aspirazione tracheale. Il test cutaneo alla tubercolina può essere positivo in molti casi, ma può anche darsi che risulti temporaneamente soppresso. In questo caso può esser d'aiuto la dimostrazione della reattività mediante studio della trasformazione Mastica linfocitaria. La diagnosi definitiva poggia comunque sull'isolamento in coltura del Mycobacterium tuberculosis.
Rx torace di donna giovane
con esiti di tbc miliariforme
La tubercolosi miliare rappresenta il risultato di una disseminazione di bacilli tubercolari per via ematogena. La forma si presenta dal punto di vista clinico come una malattia febbrile acuta o subacuta con un aspetto radiologico caratterizzato dalla presenza di elementi nodulari multipli, disseminati su entrambi i campi polmonari. Nell'era precedente l'avvento dei chemioterapici questa forma di tubercolosi era frequente nei bambini; al giorno d'oggi, si nota una maggior frequenza nei soggetti anziani.
La disseminazione non si verifica nei soggetti in terapia antitubercolare. Nel caso che noi rappresentiamo, facciamo riferimento ad un paziente anziano che aveva acquisito nel tempo l'affezione tubercolare. In atto all'indagine RX del torace risultavano calcificazioni ed una cavitazione, esiti di fatti pregressi.
Ricordiamoci, tuttavia, che la tbc non è scomparsa dalla faccia della terra, ma che continua a manifestarsi nelle popolazioni più disagiate e defedate e nelle persone meno fortunate del terzo mondo, che, vengono a contatto con le popolazioni delle nazioni più agiate, per ragioni di lavoro e per la piaga della prostituzione.
L'eventuale presenza di questa malattia dovrebbe essere presa in considerazione in ogni caso in cui si abbia febbre di origine indeterminata; è inoltre importante ricordare che la tubercolosi può instaurarsi come complicanza in qualunque condizione che comprometta i sistemi di difesa dell'ospite. Tra queste condizioni, particolarmente importanti sono il diabete mellito, l'alcoolismo cronico, le leucemie e i linfomi, ma sono soggetti al rischio anche i pazienti in terapia con cortisonici, con farmaci citotossici e con farmaci immunosoppressori.
Dal punto di vista clinico, la tubercolosi miliare ha un'insorgenza acuta accompagnata da febbre, brividi, malessere e stato di prostrazione. L'esame obiettivo del torace di solito è poco significativo, ma può anche evidenziare la presenza di fini rantoli diffusi.
Nel paziente adulto l'epatosplenomegalia è poco frequente. L'esame ripetuto del fondo oculare può essere di rilevante importanza, in quanto nel 60% circa dei pazienti delle casistiche descritte è stata dimostrata la presenza di tubercoli coroidei. In tutti i casi si deve sospettare un interessamento meningeo ed un esame completo deve comprendere la puntura lombare. Le indagini di laboratorio devono anche comprendere lo striscio e la coltura batterica dell'espettorato, delle urine e del liquido pleurico se presente, oltre all'esame colturale ed istologico del tessuto pleurico.
La biopsia epatica e quella midollare sono particolarmente utili; è indispensabile che tutti i campioni bioptici siano sottoposti a studi sia istologici che colturali. Sono state descritte diverse alterazioni ematologiche, quali reperti comuni nella tubercolosi miliare: anemia,leucopenia,piastrinopenia, pancitopenia, leucocitosi, reazioni leucemoidi e monocitosi.
Il riconoscimento della tubercolosi miliare su base radiologica può risultare particolarmente difficile, soprattutto nei primi stadi della malattia. Siamo rimasti impressionati dal numero dei pazienti con le classiche lesioni miliari del polmone che presentavano, in un primo tempo, una radiografia del torace normale e che sviluppavano poi rapidamente i reperti radiografici classici.
Nel corso di un episodio febbrile di origine ignota è quindi indispensabile ripetere esami radiografici in serie. La reattività alla tubercolina, particolarmente nei soggetti più anziani, può essere debolmente positiva o addirittura negativa.
La negatività del test alla tubercolina in questo caso può essere dovuta ad una diminuzione della risposta immunologica del paziente, ma possono esservi anche degli errori nella tecnica, nell'interpretazione dei risultati, oppure dei difetti del materiale antigenico impiegato per il test, che possono spiegare una mancanza di reattività. Meritano di essere citate le forme di tubercolosi cosiddette " areattive " o " non reattive " . Si tratta di forme rare, acute e di solito maligne di tubercolosi disseminata, descritte in pazienti adulti con emopatie preesistenti come la leucemia od il linfoma. Dal punto di vista clinico, si presentano come una grave infezione, mentre anatomopatologicamente sono caratterizzate dall'incapacità di produrre un tessuto granulomatoso e/o una risposta cellulare.
La diagnosi di solito dipende dai reperti bioptici dei linfonodi, del fegato e del midollo osseo. Dato che i reperti istologici sono spesso aspecifici, è necessario sottoporre ad esame colturale i campioni bioptici. Anche se l'espettorato può contenere i bacilli tubercolari, molto spesso questa riprova batteriologica manca nelle prime fasi della malattia. Con il progredire della lesione, questa può aprirsi in un bronco, determinandosi in tal modo la presenza dei microrganismi nell'espettorato. Nelle prime fasi della malattia le lesioni, tenuto conto della disseminazione ematogena, non hanno questa comunicazione.
oppure vedi indice di pneumologia