Il dolore alla spalla può trarre origine da diversi siti anatomici, come l'articolazione glenomerale, ed i tessuti molli periarticolari o può essere riferito dalla colonna cervicale, dal torace (cfr dolore toracico), dal diaframma e dalla zona superiore della cavità addominale.
Sebbene anche le altre cause siano importanti, per esempio quelle connesse col tumore del polmone e la sindrome di Ciuffini Pancoast, questo capitolo si occuperà solo delle cause relative all'Apparato Muscolare.
La maggior parte delle cause della spalla dolorosa sono patologie delle strutture molli periarticolari circostanti: i tendini del bicipite e della cuffia dei rotatori, le borse sottoacromiali e sottodeltoidee e la capsula articolare.
Talvolta le malattie ossee e dell'articolazione glenomerale possono essere le responsabili del dolore alla spalla isolato.
Per diagnosticare e trattare correttamente questa patologia, sono necessarie una conoscenza di base dell'anatomia della spalla e un esame obiettivo di queste strutture specifiche. Una volta che è stata posta una diagnosi precoce, si può prescrivere una terapia adeguata, con grandi aspettative di miglioramento.
In generale, le lesioni tendinee provocano dolore solo durante l'uso attivo: una tendinite del bicipite provoca dolore quando si flette attivamente il gomito o la spalla in avanti, mentre una lesione della cuffia dei rotatori causa dolore nell'abduzione della spalla. All'esame obiettivo, il movimento attivo delle unità mio-tendinee si accompagna a maggiore dolorabilità rispetto al movimento passivo.
Tutte le lesioni della cuffia dei rotatori provocano dolore all'abduzione attiva della spalla, soprattutto nei 90 gradi iniziali del movimento. Questo dolore è generalmente focalizzato sulla faccia laterale della spalla stessa e rappresenta un problema soprattutto durante la notte. All'esame obiettivo, l'abduzione attiva produce maggiore dolorabilità che non quella passiva indotta dall'esaminatore. Un "segno di caduta" è utile per identificare la cuffia dei rotatori come fonte del dolore.
Ponendo con movimento passivo il braccio del paziente in posizione di completa abduzione, il paziente sentirà forte dolore quando il braccio viene portato lentamente da un'angolazione di 120 gradi a 60 ed il braccio avrà un riflesso di dolore con impotenza funzionale. La tendinite della cuffia dei rotatori è la causa più comune del dolore alla spalla ed è di solito dovuta all'uso eccessivo del braccio in attività che si svolgono mantenendo le braccia stesse al di sopra della testa in una posizione in abduzione che impegna la cuffia tra l'acromion e la testa dell'omero.
Un impegno acuto si può anche verificare in occasione di una caduta sul braccio o sulla spalla, che causi un intrappolamento della cuffia tra la testa dell'omero e l'acromion. Occasionalmente questa lesione può comportare una lacerazione parziale o completa. Un impegno cronico si può verificare anche a causa di osteofiti inferiori dell'articolazione acromioclaveare che invadono lo spazio acromio-omerale.
Con il tempo, questo impegno può provocare una riduzione dello spessore della cuffia dei rotatori ed infine una lacerazione. Un trauma, l'uso eccessivo o processi degenerativi possono essere causa di rottura della cuffia dei rotatori della spalla, che può essere completa o incompleta. Come nella tendinite, il dolore è più forte nell'abduzione attiva, soprattutto nei primi 90 gradi; la rottura completa rende impossibile questa abduzione.
La diagnosi di tendinite calcifica è possibile sulla base di un quadro clinico di tendinite della cuffia dei rotatori accompagnata da evidenza radiografica di calcificazione della cuffia stessa, di solito del tendine sopraspinoso vicino alla sua inserzione sull'omero. Una radiografia standard è utile nella diagnosi di lesioni della cuffia. Un impegno cronico con tendinite rivelerà sclerosi ed alterazioni cistiche sulla grande tuberosità dell'omero.
Un forte sfregamento o una completa rottura della cuffia apparirà come restringimento od obliterazione dello spazio acromio-omerale. La risonanza magnetica o l'ecografìa sono utili ma costose e di difficile interpretazione e richiedono la presenza di un radiologo esperto dell'apparato muscoloscheletrico. L'artrografìa è il miglior sistema di indagine per documentare le rotture complete e talvolta anche quelle incomplete
La diagnosi di lesione della cuffia dei rotatori spesso può essere eseguita instillando all'interno dell'articolazione un anestetico locale: infiltrando 2-4 ml di anestetico infero-lateralmente al processo acromiale, all'interno della borsa sottoacromiale, il paziente dovrebbe provare notevole sollievo dal dolore e dovrebbe essere di nuovo in grado di portare l'articolazione in abduzione in modo attivo e senza dolore, a meno che la rottura non sia completa perché in questo caso, pur con l'attenuazione del dolore, questa abduzione attiva sarebbe comunque impossibile.
La terapia di queste lesioni è simile per tutte le varietà in cui si può manifestare, fatta eccezione per la rottura completa che rchiederà una consulenza chirurgica. Una terapia iniziale con caldo, fisioterapia e FANS è efficace se intrapresa tempestivamente. Se risultasse inefficace, può rendersi necessaria l'infiltrazione con agenti steroidei nella borsa sottoacromiale. I casi refrattari di impegno possono beneficiare di un intervento di acromioplastica. Se l'impegno deriva da un uso eccessivo legato al tipo di occupazione, è necessario che il soggetto cambi attività lavorativa.
Nella tendinite del bicipite si infiamma il tendine del capo lungo del bicipite nel punto in cui questo attraversa l'incisione bicipitale dell'omero. Dal punto di vista clinico, il paziente riferisce dolore alla faccia anteriore della spalla, soprattutto durante movimenti attivi del bicipite. L'esame obiettivo può confermare la presenza di una tendinite con diverse tecniche: un segno utile è la dolorabilità provocata dalla palpazione diretta del tendine sull'incisione bicipitale.
Una conferma ulteriore della tendinite bicipitale può venire dal segno di Yergason. L'esaminatore dovrebbe porre la spalla del paziente nella posizione iniziale di adduzione totale, il gomito in flessione totale ed il polso in supinazione. A questo punto il paziente viene invitato ad opporsi al tentativo di estendere il gomito e pronare il polso repentinamente.
La dolorabilità localizzata alla parte anteriore della spalla può essere indicativa di una tendinite bicipitale. Se il problema è cronico, si può verificare attrito ed infine rottura del tendine. Una rottura completa causa nel tempo un lieve indebolimento del bicipite e una sporgenza prominente del ventre muscolare. Nella tendinite cronica del bicipite dovrebbe essere valutata anche l'integrità della cuffia dei rotatori, dal momento che le due infiammazioni sono spesso concomitanti.
La terapia della tendinite del bicipite inizialmente è conservativa e prevede il riposo e l'assunzione di FANS. I casi refrattari vengono trattati con fisioterapia e infiltrazioni di cortisone. Il successo è tanto più facile quanto più precocemente si inizia la terapia. L'intervento chirurgico è necessario per le rotture complete o può essere richiesto per i casi di tendinite non trattabili altrimenti.
La borsa sottoacromiale o sottodeltoidea è la più ampia della spalla ed è quella più spesso infiammata. Essendo localizzata tra il processo acromiale e la cuffia dei rotatori ed essendo posta al di sotto del muscolo deltoide, la borsite sottoacromiale o sottodeltoidea darà dolore localizzato alla faccia laterale della spalla, così come avviene nella tendinite della cuffia dei rotatori. Differisce però da questo tipo di tendinite per la presenza di dolorabilità all'abduzione passiva e alla palpazione diretta al di sotto del processo acromiale. Come la tendinite, la borsite isolata consente un'articolarità completa nei movimenti passivi.
La radiografia standard talvolta mostra calcificazione nella borsite sottoacromiale cronica. Laterapia della borsite sottoacromiale o sottodeltoidea è conservativa e prevede riposo, fisioterapia e FANS. Nei casi refrattari a questa cura iniziale, risultano abbastanza efficaci le infiltrazioni con corticosteroidi all'interno della lesione, direttamente nella borsa sottoacromiale.
Le patologie della capsula articolare spesso causano dolore diffuso alla spalla con irradiazione al braccio. Si manifestano con limitazione dell'articolarità all'abduzione sia passiva sia attiva. La capsulite adesiva, nota anche come "spalla congelata", è un'evenienza comune, che si può presentare in associazione con il diabete mellito, la tubercolosi, le malattie della colonna cervicale, i traumi degli arti superiori, le coronaropatie e le malattie polmonari croniche.
Si manifesta inizialmente come una condizione dolorosa, procede poi attraverso una fase adesiva, caratterizzata da una perdita progressiva, non dolorosa dell'articolarità sia attiva che passiva in tutte le direzioni, ma che di solito inizialmente comporta una perdita dell'extrarotazione e dell'abduzione. Infine, la spalla si "scongela" con la ripresa dell'articolarità dopo diversi anni.
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La diagnosi viene confermata meglio con l'artrografia, che rivela una riduzione del volume articolare e perdita della sacca ascellare. Il dolore viene controllato con la fisioterapia, con i FANS e con un uso accorto di infiltrazioni di corticosteroidi. La ripresa precoce della mobilità si è rivelata quasi sempre inefficace anche quando è stata tentata attraverso la fisioterapia, le manipolazioni a ciclo chiuso sotto anestesia generale e la distensione idraulica con iniezioni di grandi quantità di liquido all'interno dell'articolazione.
Le malattie ossee primarie possono manifestarsi come dolore alla spalla. La testa dell'omero può essere affetta da necrosi avascolare ossea, sebbene questa non sia comune come la necrosi avascolare della testa del femore. Se si sospetta questa malattia, il miglior mezzo diagnostico è la risonanza magnetica. Modificazioni apprezzabili alle radiografie standard si verificano in una fase più avanzata della malattia e non dovrebbero essere richieste per confermare la diagnosi.
L'artrite dell'artico lazione gleno-omerale è comune e, come la capsulite adesiva, si manifesta con dolore alla spalla che si irradia alla parte superiore del braccio.
L'artrite gleno-omerale è facilmente diagnosticabile con l'esame obiettivo di routine: la rotazione passiva della spalla completamente addotta provoca dolore.
La tumefazione dei tessuti molli non è facilmente apprezzabile all'esame di routine e la dolorabilità causata dalla rotazione attiva non permette di discriminare tra artrite gleno-omerale e lesioni della cuffia dei rotatori. Sebbene doloroso per il paziente, il movimento passivo dovrebbe essere valutato perché sarà quasi normale nell'artrite acuta ma non nella capsulite adesiva. Dal momento che questa articolazione è una sede comunemente interessata da molte forme di poliartrite, la maggior parte degli episodi di artrite gleno-omerale sono parte di una poliartrite.
In alternativa, un'artrite gleno-omerale
isolata, grave, degenarativa e destruente gleno-omerale, come si presenta spesso
negli anziani, dovrebbe indurre il clinico a sospettare una spalla di Milwaukee.
Fattori predisponenti sono l'insufficienza
renale cronica, il deposito locale di calcio pirofosfato diidrato, l'abuso
cronico dell'articolazione e ampie lesioni della cuffia dei rotatori. A lungo termine
una rottura della cuffia dei rotatori e la instabilità cronica della spalla sembrano
essere un fattore chiave nella genesi di questo problema.
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