appunti del dott. Claudio Italiano
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Neurologia Muscoli flaccidi
Chi vi scrive attualmente sta assistendo, nel proprio reparto, un paziente affetto da SLA, cioè da sclerosi laterale amiotrofica.
Il paziente vive allettato assistito dai familiari, respira con un ventilatore di supporto a pressione positiva (dispositivo "Bilevel") poichè il diaframma ed i muscoli intercostali si indeboliscono, la capacità vitale e la pressione inspiratoria forzata diminuiscono.
Nell'inizio bulbare della SLA, questo può accadere prima che si verifichi la debolezza di un arto in modo significativo ed evidente. La ventilazione C-PAP oppure quella a pressione positiva Bilevel (a cui frequentemente ci si riferisce con l'acronimo B-PAP) è frequentemente utilizzata per sostenere la respirazione, inizialmente soltanto di notte, e con l'aggravarsi della malattia anche di giorno.
E' consigliabile che prima che la terapia con B-PAP diventi insufficiente, che i pazienti (con l'eventuale aiuto della sua famiglia) decidano se farsi praticare una tracheotomia ed attraverso d'essa la ventilazione meccanica a lungo termine, come il caso del nostro paziente, cosa che aiuta il respiro. In questo caso i tubi respiratori si collegano alla tracheotomia e la respirazione è agevolata.
Nel nostro paziente, purtroppo, erano subentrate delle complicazioni, perchè dopo il confezionamento della tracheostomia c'erano state ripetute infezioni del polmone e lesioni ascessualizzate dello stesso che hanno finito per fissurarsi e causare perfino un pneumotorace; il paziente, attualmente, viene nutrito con sondino-naso-gastrico, essendo impossibile la deglutizione per grave disfagia.
Inoltre il nostro paziente non riesce più a muovere le mani che appaiono rigonfie e pesanti.
L'assistenza si rende difficile, per quanto concerne i normali atti della vita, l'igiene personale, i bisogni fisiologici ecc. (cfr flaccidità muscolare gestione del paziente allettato ).
La malattia è chiamata anche morbo di Lou Gehrig, dal nome del giocatore statunitense di baseball che fu la prima vittima accertata di questa patologia, oppure anche malattia di Charcot o malattia dei motoneuroni, così definita dal grande neurologo francese Jean-Martin Charcot, nel 1860.
La SLA è quasi sempre una malattia sporadica, con incidenza di 1-3 casi ogni 100.000 individui all'anno cioè che compare assolutamente a caso, solo nel 10% dei casi si riconosce una causa genetica.
E' una malattia degenerativa e progressiva del sistema nervoso che colpisce i cosiddetti neuroni di moto, cioè le cellule del sistema nervoso centrale, sia a livello encefalico, definite motoneuroni centrali o 1º motoneurone ed a livello del midollo spinale e tronco encefalico, o motoneuroni periferici o 2º motoneurone, a livello del tronco encefalico e del midollo spinale.
Le cellule degenerano e muoiono ma le cause sono ancora ignote.
Tuttavia si può affermare che il 10% dei casi è noto come SLA familiare, in cui una specifica mutazione genetica viene ereditata e tramandata di generazione in generazione. Ad oggi sono state identificate oltre 29 mutazioni genetiche specifiche della SLA . La mutazione genetica più comune nota nella SLA è il gene C9orf72, che rappresenta circa il 30-40 percento di tutti i casi familiari di SLA.
Le mutazioni nel gene SOD1 costituiscono circa il 20 percento della
SLA familiare e le mutazioni del gene TARDBP e FUS rappresentano ciascuna circa
il 5 percento dei casi familiari.
Il restante 90 percento dei casi è noto come SLA sporadica , il che significa
che non esiste una storia nota della malattia in una famiglia. Esistono molte
teorie che delineano potenziali cause di SLA tra cui stress ossidativo,
Un importante passo avanti verso una risposta della questione avvenne nel 1993, quando alcuni scienziati scoprirono che mutazioni nel gene che produce la superossido dismutasi Cu/Zn (nota anche come enzima SOD1) erano associate con alcuni casi di SLA familiare (~20%).
Questo enzima ha funzione antiossidante in quanto riduce il livello di ione superossido (O2−) un radicale libero tossico prodotto durante il metabolismo ossidativo cellulare capace di alterare le proteine, le membrane e il DNA stesso.
Altre teorie prevedono che la morte di entrambi i tipi di motoneuroni, superiori e inferiori, che si manifesta nel cervello, nel tronco encefalico, e nel midollo spinale, sia associata all'accumulo di proteine nel corpo cellulare e negli assoni dei motoneuroni stessi.
Questo può essere dovuto, in parte, a difetti nella degradazione di proteine. Spesso queste inclusioni contengono ubiquitina e, di solito, incorporano una delle proteine associate alla patologia: SOD1, TDP-43 (TAR DNA binding protein, o TARDBP), o FUS.
Comunque sita, poiché i motoneuroni che degenerano sono cellule che trasmettono i segnali nervosi ai muscoli per il movimento ed, in ultima analisi, per il loro buon funzionamento ed il trofismo (da cui il nome "amiotrofica", ne deriva un decorso della patologia devastante, con esito letale, nell'arco di 2-5 anni, perché il paziente, a poco a poco, resta imprigionato con la mente lucida in un corpo che non risponde ai suoi comandi e perfino a funzioni semplici, come l'azione respiratoria.
Alcuni distretti muscolari sono risparmiati: la funzione vescicale e la funzione intestinale, le funzioni sessuali, la vista e il cuore.
Ancora, il termine di "laterale" deriva dal fatto che sono colpite le porzioni laterali del midollo spinale.
Le ipotesi eziopatogenetiche sembrano correlate al rilascio di glutammato, che è una sostanza eccitante neurotrasmettitoriale che crerebbe un danno eccito tossico, di tipo ossidativo; nel mondo del calcio su 30.000 calciatori, ben 51 sono stati colpiti.
In uno studio pubblicato su Pubmed, il 74,8% degli individui americani colpito da SLA era bianco, il 9,3% era afro-americano / nero, il 3,6% era asiatico, il 12,0% era una razza sconosciuta e lo 0,3% era contrassegnato come un'altra razza. Per etnia, il 77,5% era definito non ispanico, il 10,8% ispanico e l'11,7% di etnia sconosciuta. Il tasso di incidenza annuale medio complessivo è stato di 1,52 per 100.000 persone / anno
La patologia esordisce in maniera strana, con segni non patognomonici; per esempio i pazienti all'esordio presentano un arto, una mano o un braccio che non rispondono più ai movimenti semplici, come abbottonare una camicia, scrivere o girare una chiave in una serratura.
Circa il 25% dei casi di SLA sono ad "inizio bulbare", cioè è colpito il bulbo, per esempio nella funzione del nervo ipoglosso.
Questi pazienti hanno difficoltà nell'articolare la parola e le frasi, disartria, sino ad arrivare alla perdita della comunicazione verbale (anartria) e disfagia.
Altri segni sono il progressivo irrigidimento dei muscoli, con spasticità e la presenza di riflessi esagerati iperreflessia o di riflessi patologici, come a0lluci muti, segno di Hoffmann, segno di Babinski, fascicolazioni sotto la pelle, cioè fini tremori dei muscoli e riduzione del tono muscolare.
Altri pazienti con SLA possono presentare demenza o ansia o disturbo depressivo.
Porre diagnosi di una malattia neuromuscolare è molto difficile: i sintomi, specie all'inizio, sono sovrapponibili e non consentono di distinguere con certezza tra una patologia e l'altra, né esistono tests o marcatori.
L'unica indagine valida, ma invasiva,
è l'elettromiografia, con cui si registrano i potenziali d'azione del muscolo, con
appositi elettrodi ad ago:
a) a riposo un muscolo sano non mostra attività elettrica, mentre un muscolo danneggiato,
o che ha perso il contatto con i neuroni, come nella SLA e nella
miastenia grave,
presenta un'attività elettrica spontanea
b) durante la contrazione volontaria, il muscolo distrofico presenterà un'attività
elettrica molto bassa rispetto a quella di un tessuto sano, mentre un muscolo rigido
(crampo) mostrerà un'attività elettrica molto prolungata nel tempo.
Ancora è possibile studiare il paziente con la risonanza magnetica per ottenere immagini molto fini e tridimensionali e dettagliate del cervello e del midollo spinale. In questi casi è possibile fare diagnosi differenziale con la sclerosi multipla, l'ernia di un disco intervertebrale nella zona cervicale, la siringomielia, o la spondilosi cervicale.
La biopsia muscolare consentirà di escludere altre patologie muscolari, su base atrofico-degenerativa o infiammatoria. Ci sono, infine, dei pazienti che presentano sintomi simili alla SLA, con un titolo anticorpale positivo alla Borreliosi di Lyme, che rispondono, e dopo protratte terapie antibiotiche con claritromicina, doxiciclina o ceftriaxone.
Si avvale di un farmaco il Riluzolo, (Rilutek) che riduce il danno ai motoneuroni, perché riduce il rilascio di glutammato.
Test clinici in pazienti con SLA hanno mostrato che il riluzolo prolunga la sopravvivenza fino a soli tre mesi. In questo momento è solo questa la medicina che viene consigliata, in America si sta spingendo per un altro medicamento chiamato Myotrophin il cui decorso di studio non è ancora completo. Anche il resveratrolo sembra in grado di proteggere i neuroni essendo in grado di stimolare la produzione di NAD.
Altri trattamenti per la SLA sono mirati a rendere meno gravi i sintomi ed a migliorare la qualità della vita per i pazienti, interventi coordinati da un team di specialisti, come medici, farmacisti, fisioterapisti, terapisti occupazionali, e logopedisti, nutrizionisti, assistenti sociali, ed infermieri specializzati nell'assistenza domiciliare e negli hospice per lungodegenti. Si possono impiegare farmaci per gli spasmi dei muscoli, per la depressione, per la stitichezza, per il catarro ecc.
Si possono utilizzare apparecchiature per amplificare la voce, ed i logoterapisti possono suggerire l'uso di modi di comunicare adattabili o alternativi, dispositivi generatori di dialoghi (o propagatori di voce); inoltre i fisioterapisti possono prescrivere dispositivi come rampe, busti ortopedici, stampelle e sedie a rotelle che aiutano i pazienti a conservare l'energia e rimanere mobili.
Se il paziente è disfagico i medici possono raccomandare il posizionamento di una gastrostomia percutanea (PEG), la quale riduce il rischio di soffocamento e di polmonite (cfr nutrizione parenterale ed enterale).
Quando i muscoli respiratori si indeboliscono, l'uso di respiratori per l'assistenza ventilatoria notturna (ventilazione di pressione positiva intermittente (IPPV) o pressione positiva a due stadi della via aerea (BIPAP) può essere usato per aiutare la respirazione durante il sonno.
Tali dispositivi insufflano artificialmente aria nei polmoni del paziente tramite varie interfacce esterne (maschere,ecc.), che sono applicate direttamente al viso.
Quando i muscoli non riescono più a garantire l'ossigenazione e si riscontra un aumento dell'anidride carbonica nel sangue, questi dispositivi devono essere utilizzati a tempo pieno.
Nelle fasi più avanzate della malattia possono essere
necessarie forme di ventilazione meccanica con supporto maggiore erogato per mezzo
di un tubo inserito in trachea attraverso il naso o la bocca; per impiego di lunga
durata, si effettua un intervento quale la tracheotomia, in cui il tubo necessario
al supporto ventilatorio (cannula tracheostomica) viene inserito direttamente nella
trachea del paziente attraverso un'apertura nel collo.