appunti del dott. Claudio Italiano
Il cervelletto rappresenta una importante stazione di integrazione dell'attività motoria della corteccia, dei gangli della base, dell'apparato vestibolare e del midollo spinale. Ad esso pervengono stimoli dalla superficie corporea (fascio spinocerebellare e bulbo-cerebellare), dagli organi specifici dell'equilibrio (fascio vestibolo-cerebellare) e dalla corteccia cerebrale; il cervelletto agisce sull'attività motoria extrapiramidale ed interviene sull'attività muscolare, regolandone il tono, la statica e la funzione stenica.
Il ruolo principale del cervelletto è fondamentale nella coordinazione dei movimenti. Nel cervelletto si possono distinguere due masse voluminose laterali o lobi cerebellari ed una parte mediana o verme. Esso è collegato al tronco cerebrale mediante tre paia di peduncoli:
superiore, che lo collega al mesencefalo e attraverso cui passano i fasci spino-cerebellare
anteriore e cerebellare-rubro-talamico;
medio, che lo collega al ponte e attraverso cui passano i fasci fronto-ponto-cerebellare
e temporo-ponto-cerebellare;
inferiore, che lo collega al bulbo e attraverso cui passano i fasci spino-cerebellare
posteriore, olivo-cerebellare, bulbo cerebellare e vestibolo-cerebellare.
Il cervelletto regola la finezza e la coordinazione dei movimenti, altrimenti cammineremmo sbattendo i piedi e compieremmo movimenti come degli automi, a scatto.
Per mantenere correttamente la stazione eretta od altra posizione assunta attivamente o passivamente o per compiere correttamente qualsiasi movimento si rende necessaria una precisa distribuzione di contrazione e decontrazione dei diversi gruppi muscolari, cioè una ben coordinata funzione dei diversi muscoli.
A tal fine è necessario che i centri superiori siano costantemente informati, tramite le vie sensitive propriocettive, sia della posizione e del grado di contrazione dei singoli muscoli che della posizione dei vari segmenti articolari implicati nel movimento, in modo da adattare momento per momento i singoli movimenti allo scopo da raggiungere.
Atassia significa compiere i movimenti in maniera disordinata. Un classico esempio è il paziente che "barcolla" e non si regge in piedi durante un'intossicazione alcolica.
Una lesione di tali vie o dei centri cui pervengono dette informazioni si renderà responsabile di incoordinazione o atassia. Si distingue atassia statica e dinamica, a seconda se l'incoordinazione si manifesti nel mantenimento di una data posizione o nel corso del movimento.
Le vie della sensibilità propiocettiva raggiungono la soglia della coscienza (se percorrono i fasci di Goll e Burdach) o restano a livello inconscio (se percorrono i fasci spino-cerebellari); nel primo caso il deficit sensitivo può venire in parte supplito dalla vista, mentre nel secondo questa supplenza non è realizzabile.
Pertanto, la prima forma di atassia è detta atassia tabetica (in quanto tipica della tabe dorsale): è spinale o meglio sensitiva per difetto di informazione propriocettiva dei recettori osteo-tendinei, origina da lesione delle vie afferenti della sensibilità profonda, in quanto si associano sempre turbe obiettive della sensibilità; caratteristico e patognomonico è il segno di Romberg.
La seconda forma va indicata come atassia cerebellare, per difetto di coordinazione muscolare da parte del cervelletto; in essa non si osservano turbe obiettive della sensibilità. è caratterizzata dall'assenza di accentuazione delle oscillazioni del tronco in posizione di attenti (manca il Romberg). L'atassia vestibolare si distingue da quella cerebellare in quanto: è positivo il segno di Romberg che è assente nella atassia cerebellare, ma trattasi di un "Romberg labirintico", con oscillazioni laterali del tronco verso un solo lato (corrispondente al labirinto leso); facendo variare la posizione del capo cambia la direzione della marcia e sono presenti disturbi dell'udito (ipoacusia) e dell'apparato vestibolare (nistagmo, vertigini).
L'atassia talvolta può essere rilevabile facilmente, altre volte invece per evidenziarla occorre ricorrere a particolari prove. Invitando il paziente a compiere una serie di atti (ad alzarsi, a camminare, ad arrestarsi immediatamente, a riprendere la marcia, a fare dietro-front, a sedersi ed a salire e scendere le scale) in caso di atassia l'incoordinazione motoria si manifesta ad ogni cambiamento di stato o di moto, con incertezza, lentezza od esagerazione dei movimenti, movimenti disadatti, non tempestività nell'esecuzione dell'ordine, oscillazioni del corpo e difficoltà a mantenere l'equilibrio.
Le prove vanno eseguite sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi; infatti, nel caso dell'atassia sensitiva la chiusura degli occhi farà aggravare il disturbo.
Per evidenziare l'atassia nei vari segmenti del corpo si ricorre alle
prove descritte a proposito dell'incordinazione cerebellare: i disturbi nell'atassia
cerebellare si presentano anche ad occhi aperti e sono più evidenti nei movimenti
rapidi; nell'atassia sensitiva si accentuano ad occhi chiusi e si manifestano tanto
nei movimenti rapidi che lenti.
Link correlati al tema:
il paziente con bradicinesia
il paziente con muscoli flaccidi
Il paziente allettato e la sua gestione
Il paziente con tremori
Il paziente con tremori: la cura
Turbe dell'equilibrio
La sindrome vertiginosa
Caratteristica della patologia cerebellare è la comparsa di disturbi della stazione
eretta e della deambulazione, di disturbi del tono muscolare, di disturbi elementari
del movimento; questi ultimi costituiscono l'incoordinazione cerebellare.
Espressione di tale incoordinazione sono i seguenti segni:
1) dismetria, cioè mancanza di misura nella esecuzione di un movimento volontario;
si manifesta generalmente con esagerazione della sua ampiezza o ipermetria. Quest'ultima
si evidenzia con la:
prova indice-indice: il paziente viene invitato a toccare l'indice della mano
destra con quello della mano sinistra, prima ad occhi aperti poi ad occhi chiusi;
prova indice-naso: il paziente, invitato a toccarsi la punta del naso con la punta
del proprio indice, compie un movimento più ampio superando la meta; se durante
l'avvicinamento al naso la mano si arresta a metà strada per riprendere dopo un
tempuscolo il suo cammino si ha il "segno dell'arresto" o "freinage";
prova indice-orecchio: invitando il paziente a toccarsi con l'indice l'orecchio
dello stesso lato, l'indice si porta al di là della meta;
prova del calcagno-ginocchio: il paziente, in posizione supina, è invitato a toccarsi
con il calcagno il ginocchio controlaterale: egli innalza troppo in alto il calcagno,
flette esageratamente il ginocchio e finisce con il poggiar il calcagno sulle cosce
al di sopra del ginocchio;
prova del bicchiere: il paziente viene invitato ad afferrare un bicchiere colmo
di acqua e portarlo alle labbra e bere: il bicchiere è afferrato malamente dalla
mano eccessivamente aperta ed a volte rovesciato sul tavolo;
prova delle linee orizzontali: facendo tracciare delle linee orizzontali che
non devono superare una determinata linea verticale, la linea tracciata va oltre
questa linea verticale;
prova della flessione del ginocchio: si flette passivamente il ginocchio del paziente
dal lato sano e lo si invita a far assumere al ginocchio del lato interessato la
stesso angolatura: il paziente lo flette di più.
2) asinergia: i movimenti complessi sono scomposti in più tempi, data l'incapacità
di coordinare i diversi movimenti che costituiscono un atto. Così, se Il paziente
in piedi viene invitato a compiere una flessione dorsale del corpo o del tronco,
egli perde la sua stabilità e cade ali'indietro, in quanto non compie una flessione
compensatoria delle ginocchia, destinata a mantenere l'equilibrio. Durante la marcia,
allorché l'arto inferiore si solleva da terra, il paziente non compie il movimento
compensatorio di flessione in avanti del tronco, per cui tende a cadere ali'indietro;
3) adiadococinesia: incapacità o difficoltà a compiere rapidamente movimenti
antagonisti alternativi.
Si fanno compiere al paziente a braccia protese rapidi movimenti alternati di pronazione
e supinazione delle mani; il cerebellare non è in grado di compiere questi movimenti
con rapidità, uguaglianza e sincronismo;
4) tremore cinetico (o intenzionale) e statico. è un disturbo che riguarda
la continuità della contrazione ne. Il tremore cinetico è a larghe scosse e compare
durante l'esecuzione di un movimento, soprattutto degli arti superiori (ad esempio,
portando un bicchiere alle labbra). Il tremore statico è a larghe scosse, compare
durante lo sforzo richiesto per il mantenimento di una posizione (ad esempio, sorreggendo
un oggetto);
5) discronometria, gli atti volontari vengono iniziati con ritardo;
6) disturbi della parola: rientrano nei disturbi elementari del movimento.
La parola è rallentata, scandita, esplosiva;
7) disturbi della scrittura: con tratti eccessivamente lunghi o eccessivamente
brevi e quindi di aspetto molto irregolare.
8) disturbi del tono muscolare: nei cerebellari è diminuita la resistenza
ai movimenti passivi; l'ipertonia e la passività dipendono da ritardo od assenza
della contrazione dei muscoli antagonisti.
Tale condizione viene rivelata dalla prova del rimbalzo di Stewart-Holmes: il paziente
viene invitato a flettere con forza gli avambracci sulle braccia, nel mentre gli
si mantengono fermi i polsi in modo da opporsi al movimento. Lasciando improvvisamente
la presa, mentre dal lato sano la flessione viene subito interrotta e si verifica
un movimento di estensione (rimbalzo), dal lato malato, invece, il movimento di
flessione continua e la mano va a colpire la spalla. Può ricercarsi anche il
"segno
della caduta della mano" di Gordon Holmes: se il paziente viene invitato a portare
in alto gli arti superiori, si osserva una flessione della mano.
9) nistagmo di fissazione: il nistagmo delle malattie cerebellari è di tipo
vestibolare e si verifica generalmente quando lo sguardo è rivolto a destra ed
a sinistra.
Disturbi della stazione eretta e della deambulazione
Nel mantenimento della stazione eretta si rendono necessari movimenti coordinati dalla gran parte dei muscoli scheletrici affinchè la verticale passante per il centro di gravita del corpo cada sulla base di appoggio; lo stesso deve verificarsi se portiamo un peso sulla spalla o su un braccio.
Condizioni patologiche che interessano
il sistema piramidale, il sistema motorio extrapiramidale, il sistema cerebellare,
il neurone periferico, la sensibilità propriocettiva, i muscoli, possono riflettersi
sulla capacità di mantenere la stazione eretta; l'atassico risulta ancor più incapace
di star ritto su una gamba. Caratteristico è l'atteggiamento in alcune affezioni
del sistema nervoso:
il parkinsoniano è curvo in avanti, con la testa piegata, avambraccia e gambe
leggermente flesse;
l'emiplegico presenta una caratteristica contrattura in flessione dell'arto superiore
ed in estensione dell'arto inferiore, con piede in flessione plantare e spostato
verso l'esterno;
il cerebellare presenta una posizione coatta del capo, per lo più leggermente
inclinato da un lato e non smette di oscillare.
A) Prova della spinta
Stando il soggetto in posizione di attenti con le punte dei piedi unite, lo si spinge
delicatamente all'in-dietro (esercitando una pressione sullo sterno) o in avanti
(esercitando una pressione sul dorso). Il paziente affetto da morbo di Parkinson
retrocede o avanza, fermandosi soltanto quando incontra un ostacolo (si ricava,
pertanto, l'impressione che egli insegua il suo centro di gravita)
B) Segno di
Romberg
è un segno di atassia statica. Il paziente, mentre è in condizione di stare dritto
e fermo, in posizione di attenti con le punte dei piedi uniti ad occhi aperti, invece
ad occhi chiusi oscilla fortemente e rischia di cadere. è caratteristico dell'atassia
sensitiva e dell'atassia vestibolare. Il cerebellare non è influenzato dalla chiusura
degli occhi e non presenta il segno di Romberg.
La deambulazione risulta da una serie di atti coordinati che si iniziano sotto l'impulso
della volontà, ma che poi si continuano automaticamente.
A) Alterazioni patologiche della deambulazione
I più comuni tipi di alterazione
della deambulazione sono:
andatura atossica di tipo cerebellare: è l'andatura che ricorda quella dell'ubriaco
con notevole irregolarità nell'incedere; l'andatura è incerta a zig-zag, a
gambe
divaricate, con braccia allontanate dal tronco, con oscillazioni e tendenza a cadere
da un lato o verso l'indietro.
Tale disturbo non si modifica con la chiusura degli
occhi;
andatura atassica di tipo sensitivo (o tabetico): il paziente cammina con le gambe
divaricate, solleva esageratamente l'arto inferiore (flettendolo esageratamente
a livello del ginocchio) e lo poggia pesantemente al suolo con il tallone; camminando
cerca di mantenere l'equilibrio osservando i propri arti inferiori; la chiusura
degli occhi e l'oscurità aggravano il disturbo deambulatorio.
indice argomenti di neurologia