Le sindromi canalicolari

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Si tratta di tutte quelle sindromi che comprendono l'insieme di disturbi che si manifestano per compressione interna o dall'esterno dei nervi che decorrono in strutture osteo-legamentose o articolari.

L'etiopatogenesi è spesso multifattoriale e le manifestazioni classiche sono legate principalmente all'insorgenza di disturbi di sensibilità (parestesie), riferibili alle precise regioni anatomiche di innervazione delle fibre coinvolte.

Appresso elenchiamo le principali.

Sindrome del tunnel carpale

La sindrome del tunnel carpale è una neuropatia dovuta all'irritazione o alla compressione del nervo mediano nel suo passaggio attraverso il canale carpale. Esso è delimitato posteriormente dalle ossa carpali e anteriormente dal legamento trasverso del carpo.

Nel tunnel passano, oltre al nervo mediano, le vene e i tendini dei muscoli flessori delle dita.

La sindrome riconosce spesso eziopatogenesi multifattoriale con il risultato di un aumento di pressione all'interno del canale e sofferenza del nervo, come nella tenosinovite dei flessori o in condizioni quali la gravidanza, il diabete, l'ipotiroidismo e l'artrite reumatoide. Statisticamente è più frequente nei soggetti che utilizzano le mani per lavori di precisione e tipicamente ripetitivi.

La sindrome si manifesta più spesso nelle donne, con disturbi della sensibilità che colpiscono le prime 3 dita (pollice, indice, medio) e la metà radiale del quarto dito della mano. Tali disturbi, che si presentano prevalentemente durante la notte, possono evolvere nei casi più gravi in una progressiva ed irreversibile perdita della sensibilità alle prime 3 dita ed alla mano dal lato volare, seguita da ipo-atrofia dei muscoli tenari.

Clinica della sindrome del tunnel carpale

Clinicamente il dolore e le parestesie possono essere evocati attraverso la percussione fasica a livello del tunnel carpale (segno di Tinel). Se il paziente lamenta la comparsa di scosse il segno è da considerarsi positivo. Altro segno caratteristico è la manovra di Phalen che consiste nel tenere iperflessi i polsi l'uno contro l'altro per 1 minuto: la comparsa di parestesie è da considerarsi un segno positivo per la sindrome.

La valutazione è principalmente clinica e spesso confermata da specifica diagnostica quale l'EMG (elettromiografia), che consiste nello stimolare scoli innervati dallo stesso. Nella sindrome, l'esame permette di evidenziare l'aumento del tempo di conduzione a livello del canale carpale.

Trattamento della sindrome del tunnel carpale

Il trattamento può essere conservativo nelle primissime fasi, quando sia controindicata la procedure chirurgica e nei referti EMG dubbi o di lieve entità. I l gold standard rimane il trattamento chirurgico, eseguito in anestesia locale e che consiste in un release del nervo al carpo (sezione del legamento trasverso del carpo o ligamentotomia) a cielo aperto attraverso una piccola incisione (1-2 cm) in sede carpale, volarmente  o con procedura endoscopica mini invasiva.

La sindrome del tunnel cubitale

La sindrome del tunnel cubitale consiste in un  insieme di manifestazioni che riguardano il nervo ulnare del gomito, scaturito da una compressione del nervo o da una trazione dello stesso; la sua incidenza è più rara rispetto alla sindrome del tunnel carpale.

Si manifesta per movimenti ripetitivi e anomali del gomito. Per quanto riguarda le patologie che possono influire vi è la presenza di cisti gangliare, arteriti, alterazioni anatomiche o post- traumatiche.

 I sintomi prevedono parestesia, torpore al gomito, con dolore diffuso e segno di Tinel positivo al gomito.

Utile la valutazione mediante EMG. Con l'aggravarsi della sintomatologia sensitiva si può evidenziare ipostenia di diversi muscoli della mano (area ulnare e muscolatura interossea) sino a forme di paralisi. Il trattamento conservativo prevede l'immobilizzazione attraverso l'uso di tutori. Nei casi di maggiore gravità si procede alla decompressione chirurgica al gomito, con o senza traslazione del nervo stesso;

La sindrome del tunnel tarsale del piede

Il Tunnel tarsale o tunnel di Richet è compreso tra:
- retinacolo dei flessori
- malleolo mediale
- calcagno
- astragalo.

Sono interessati dalla compressione i seguenti nervi :
Nervo tibiale posteriore :
- rami calcaneari
- nervo plantare mediale
- nervo plantare laterale

I nervi calcaneari innervano la cute posteriore e postero-mediale del calcagno

Il nervo plantare mediale  segue la faccia laterale del muscolo adduttore dell'alluce, decorre plantarmente al nodo di Henry, emette rami :
SENSITIVI:
-Porzione mediale pianta del  piede
-Rami digitali comuni mediali
-Nervo cutaneo plantare  mediale alluce

MOTORI:
-Abduttore alluce
-Flessore breve delle dita


Nervo plantare laterale, entra nel muscolo adduttore dell'alluce si  divide in:
RAMI SENSITIVI:
- Nervo cutaneo plantare laterale 5° dito
- Quarto nervo digitale comune


RAMI MOTORI
- Per abduttore 5° dito
- Quadrato della pianta
- Lombricali
- Interossei 1°-2°-3°-4°
- Capo trasverso ab.all.

CLINICA
Possiamo avere parestesie e dolore della faccia plantare delle dita del piede, avampiede, faccia mediale del tallone
Il dolore è urente, notturno.
Compare il segno di Tinel retromalleolare mediale; c'è impossibilità di aprire le dita a ventaglio. Compare ipoestesia plantare
Manovra di Phalen

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
- Radicolopatie
- Neuropatie
- Tenosinoviti
- Neuroma di Morton
- Vasculopatie periferiche
- Spina calcaneare-fascite plantare

TRATTAMENTO CONSERVATIVO
- Fans o steroidi
-Farmaci neurotrofici
- Infiltrazioni
- Ortesi
-Immobilizzazione
-Terapia fisica
-Trattamento dell'insuff. venosa


TRATTAMENTO  CHIRURGICO
- Causale (rimozione impingement)
-Decompressione tunnel + neurolisi
-Decompressione del ramo calcaneare

 

La sindrome del canale di Guyon

La sindrome del canale di Guyon: compressione del nervo ulnare al polso. Il canale è delimitato inferiormente dall'osso pisiforme e dall'apofisi unciniforme dell'uncinato, all'interno del quale decorrono nervo e arteria ulnare.

I sintomi sono preferenzialmente notturni e variano a seconda del sito di compressione: tipo I : all'interno o prossimalmente al canale di Guyon, causa sintomi sia sensitivi che motori; tipo II : compressione isolata del ramo profondo (motorio) a livello dell'aponsi unciniforme dell'uncinato; tipo III : compressione della sola componente superficiale (sensitiva). Le cause sono la compressione intracanalicolare: neoformazioni, anomalie vascolari, alterazioni strutturali dei vasi, cisti vasali, post-traumatismi.

La diagnosi è clinica e strumentale mediante EMG ed il trattamento prevalentemente chirurgico (liberazione del canale).

 

La sindrome del tunnel radiale

La sindrome del tunnel radiale: anche il nervo radiale può essere affetto da neuropatie compressive, sebbene queste siano meno frequenti di quelle dei nervi mediano e ulnare. La compressione del nervo radiale al gomito da luogo a due sindromi clinicamente distinte: 1) sindrome del tunnel radiale e 2) sindrome del nervo interosseo posteriore.

Benché le cause di queste due patologie siano simili, la differenza principale tra esse è che la prima porta ad una sintomatologia dolorosa, senza deficit motorio, mentre la seconda coinvolge il nervo con paresi o paralisi senza dolore. I sintomi della Sindrome del tunnel radiale (STR) consistono principalmente in dolore nella regione laterale del gomito, dai connotati clinici vaghi e facilmente confondibili con un dolore da epicondilite alla quale può associarsi in circa il 47% dei casi.

La differenza clinica, consiste nel fatto che nell'epicondilite il dolore è localizzato soprattutto a livello dell'epicondilo, ossia all'origine dei muscoli estensori; nella STR il dolore è spesso localizzato più in basso, a circa 6 cm dall'epicondilo e più internamente, in corrispondenza appunto dell'arcata di Frohse. Tuttavia il dolore spesso si irradia sia in alto che in basso confondendo i sintomi delle due patologie.

Il dolore nella STR viene elicitato durante la supinazione contro resistenza dell'avambraccio che va a schiacciare ulteriormente il nervo a causa della contrazione del muscolo supinatore. I sintomi della Sindrome del nervo Interosseo Posteriore sono tutti motori e variano da una ipostenia (debolezza) più frequente, ad una paralisi dei muscoli estensori del polso e delle dita. Nella STR può risultare utile l'esecuzione di un esame elettromioneurografico che evidenzierà i segni di sofferenza del nervo.

 

La sindrome dello stretto toracico superiore

E' un quadro patologico da compressione neurovascolare a carico delle sttutture vascolo nervose poste alla loro emergenza toracica, a livello della radice degli arti superiori, ovvero il plesso brachiale e le arterie succlavie.
La compressione può avvenire a livello del triangolo interscalenico (sindrome dello scaleno), lo spazio sottoclavicolare o costo-clavicolare (sindrome della costa cervicale) e lo spazio subcoracoide, sotto al piccolo pettorale (sindrome da iperabduzione).

 Le cause possono essere una eccessiva restrizione per certe manovre provocative o ragioni anatomiche dovute a strutture anomale come bande fibrose, coste cervicali, muscoli anomali o ipertrofici. Ripetuti traumi a livello delle radici C8-T1 possono simulare la clinica ed esserne causa scatenante. I sintomi sono spesso esacerbati o causati dall'abduzione delle braccia.

Neurologicamente abbiamo dolore, intorpidimento, parestesie, astenia, e sintomi di tipo vascolare quali dolore, perdita di polso arterioso, arto freddo e pallore. La diagnosi è principalmente clinica, ma può essere supportata dall'ecografia doppler o da esami radiologici quali l'angiografia o la radiografia standard del torace che può individuare anormalità ossee. Il trattamento è atto a prevenire la formazione di trombosi succlavie e chirurgicamente a rimuovere le cause di compressione attraverso procedure quali la scalenectomia, la resezione della costa cervicale o della prima costa.

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