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Lo shock, classificazione

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appunti del dott. Claudio Italiano

Che cos'è lo shock?

Lo shock può essere definito "una sindrome caratterizzata da una grave e generalizzata riduzione della perfusione dei tessuti, che tende a produrre, se prolungata nel tempo, alterazioni diffuse ed irreversibili della funzione cellulare".

Lo shock, nei suoi vari tipi, di cui si dirà in seguito, rappresenta una emergenza tuttora ad altissimo rischio, gravata da forte mortalità.
La diagnosi di shock conclamato è quasi sempre facile: la difficoltà consiste nel suo riconoscimento precoce.
Spesso le cause sono occulte o riconosciute tardivamente e inoltre per lo più nelle prime fasi mancano indici di laboratorio e strumentali sicuri.

Manca spesso una cultura "ad hoc": un sicuro riconoscimento sintomatologico ed una corretta interpretazione causale dei quadri iniziali richiedono molta esperienza di P.S. ed un buon grado di sospetto ed intuizione.

 Solo l'intervento precoce atto ad arrestare in tempo utile i processi evolutivi della sindrome, prima della fase di refrattarietà terapeutica può essere risolutivo.

Per approfondire il tema della >>Cura dello shock

Lo shock rappresenta sempre un'urgenza da ricoverare in un reparto di cure intensive.

Shock ed ipotensione arteriosa non sono sinonimi.

 Il ruolo crescente riconosciuto alle alterazioni del microcircolo e cellulari portato ad una netta distinzione dello shock dagli stati di collasso circolatori: e di ipotensione ortostatica.

Anche se l'ipotensione arteriosa fa parte della sindrome shock, facendo la sua comparsa in tempi più o mene brevi, l'obiettivo della terapia non è una correzione empirica del quadro emodinamico con farmaci vasoattivi.

Nello shock il danno cellulare è secondario alla ipossia e l'evoluzione non è immediata: è necessario un certo tempo perché si instaurino deficit funzionali ed anatomici incorreggibili.

Questo decorso temporale (relativamente lento o subacuto) distingue lo shock da altre cause di morte su base ischemica, come le emorragie infrenabili e la maggior parte dei quadri di morte improvvisa.

Lo shock è una sindrome polietiologica, caratterizzata di ipoperfusione persistente dei tessuti con grave danno metabolico cellulare, tendente ad evolvere in tempi più o meno brevi verso l'irreversibilità.

Eziopatogenesi dello shock

I meccanismi patogenetici dello shock si possono ridurre sostanzialmente a tre:
• un volume circolatorio inadeguato (caratteristica principale dello shock ipovolemico);
• una compromissione del tono vascolare (caratteristica principale dello shock distributivo);
• un deficit critico della portata cardiaca (caratteristica principale dello shock cardiogeno.
Anche se uno solo di questi meccanismi è sufficiente ad innescare un processo di shock, la stessa relazione esistente fra le tre unità funzionali (massa sanguigna, sistema vasale e cuore) fa sì che i segni clinici siano raramente o per breve tempo limitati ad un solo settore.
 

Riduzione del volume intravascolare (shock ipovolemico)

Le cause sono:

Traumi, Sanguinamene gastrointestinaliEmottisi massiva,  Perdite interne o sequestro di sangue,  Emotorace Emoperitoneo Emorragia retroperitoneale Rottura di aneurisma aortico Fratture
 

Perdite di volume plasmatico

Perdita di fluidi corporei ricchi di proteine, Ustioni, Lesioni desquamative-essudative, Disidratazione, Perdite gastrointestinali, Vomito, Diarrea,  Perdite renali
Chetoacidosi diabetica, Diabete iperosmolare non chetosico, Diabete insipido, Insufficienza surrenalica, Poliuria da insufficienza renale, Eccessiva terapia diuretica,  Perdite cutanee, Sudorazione o perspiratio insensibile, Perdite interne o sequestri di liquidi, Peritonite, Pancreatite, Sindrome di Budd-Chiari, Ischemia ed infarto intestinale

 

Aumentata capacitanza vascolare (shock veno-vasodilatatorio, shock distributivo)

Neurogenico, Lesione spinale, Danno cerebrale, Severa disautonomia, Tossico, umorale, Setticemia, Endotossinemia, Anafilassi, Farmaci, Anestetici, Simpaticolitici, Bloccanti adrenergici, Veno-vasodilatatori, Barbiturici, Narcotici

 

Deficit di "pompa cardiaca" Insufficiente performance sistolica o shock cardiogeno

Lesione o depressione miocardica ischemia, infarto miocardico, Miocardite, Cardiomiopatie, Farmaci (es. doxorubicina, cocaina),  Shock setticoAcidosi,  Anomala eiezione sistolica, Rottura di muscolo papillare o Rottura di setto ventricolare o della rete libera, Aritmie cardiache, Elevata bradicardia o tachicardia Fibrillazione ventricolare, Inadeguato riempimento diastolico ventricolare, Compressione extracardiaca, Tamponamento pericardico,  PNT iperteso, Ventilazione a pressione positiva, Ostruzione al flusso di sangue,  Embolia polmonare,  Tumori cardiaci (es. mixoma),  Valvulopatie Acuta severa,  insufficienza mitralica, Ostruzione o malfunzionamento valvolare cardiaco

 

Classificazione dello shock

Fra le molte classificazioni dello shock riportate nella letteratura pare utile citarne due, una riassuntiva, basata su criteri fisiopatogenetici, l'altra ampiamente analitica, basata su criteri etiologici .

Classificazione etiologica generale dello shock circolatorio

Shock cardiogeno

- Miopatico (ridotta funzione sistolica):
- infarto miocardico acuto
- cardiomiopatia dilatativa
- depressione miocardica nello shock settico

Shock meccanico

- insufficienza mitralica
- Coartazione dell'aorta
- difetto setto interventricolare
- aneurisma ventricolare
- ostruzione al flusso ventricolare sinistro
Aritmie

 

Shock extracardiaco ostruttivo

Da sopra a sotto:

- shock cardiogeno,

- da perdita

- distributivo

Tamponamento pericardio
pericardite costrittiva

Cause polmonari, scompenso acuto destro

Embolia polmonare massiva
Ipertensione polmonare severa

Shock ipovolemico

- Emorragia
- Perdita di liquidi

Shock distributivo

- Shock settico
-Intossicazioni (es. "overdose")
- Anafilassi

 

Incidenza dello shock e sua progonosi

Come si è detto la persistenza dello stato di shock, oltre ad una certa durata (ore, fino ad alcuni giorni), tende a creare lesioni irreversibili che conducono a morte il paziente.

E' anche possibile che, grazie a terapie efficaci e precoci, lo shock venga superato (quoad vitam) ma che permangano danni transitori od anche permanenti a carico di qualche organo (per esempio il rene) che condizioneranno il successivo decorso.

Per approfondire il tema del >> trattamento dello shock

La prognosi è quindi tuttora assai severa, dipendendo in larga  misura dalla causa iniziale e dal riconoscimento precoce.

In letteratura si riscontrano ampie variazioni di mortalità a seconda dei vari tipi di shock: fra il 3-20% nella sindrome da shock "tossico, tra il 40-70% nello shock "settico", oltre l'85% nello "shock cardiogeno" (infarto).

Variazioni ancora più ampie nello shock "ipovolemico", in chiara relazione con la causa scatenante.

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