Risposte inappropriate del sistema immunitario nei confronti di agenti innocui o di costituenti del self vengono definite reazioni di ipersensibilità e possono portare a danni tessutali. In base alla classificazione di Geli e Coombs queste reazioni vengono suddivise in 4 tipi a seconda del meccanismo immunopatologico che ne sta alla base.
Questa risposta è scatenata dal contatto di un allergene con l'anticorpo specifico di tipo IgE (reagina) che si trova adeso alla superficie delle cellule bersaglio rappresentate da mastociti e basofili. Il legame a ponte di 2 IgE porta alla liberazione immediata di una serie di mediatori preformati fra cui uno in particolare l'istamina, oltre che di altri fattori quali il fattore chemiotattico per gli eosinofili ed i neutrofili. L'istamina ha una forte azione vasodilatante e vaso-permeabilizzante oltre che costrittiva della muscolatura liscia.
Poiché essa ha una emivita brevissima si pensa che la reazione allergica in realtà sia sostenuta nel tempo dall'azione dei mediatori sintetizzati ex novo dai mastociti per metabolizzazione dell'acido arachidonico attraverso le due vie metaboliche della ciclossigenasi e della lipossigenasi. La prima via porta alla formazione di trombossano A2 (TXA2) e di prostaglandine, quali PGD, e PGF 2a che hanno un'azione broncocostruttiva e vasopermeabilizzante di 3 volte superiore a quella dell'istamina, e la PGE che ha azione broncodilatante. La via della ciclossigenasi porta alla formazione dei leucotrieni, quali LTC4 ed i suoi derivati LTD4 e LTE4, che formano un complesso noto in precedenza come SRS-A ad altissimo potere broncocostrittivo ed aumentante la permeabilità vascolare. Fra essi 1 'LTE4 viene ritrovato nelle urine e può essere dosato. Altro mediatore" sintetizzato ex novo è il PAF (platelet activating factor) che oltre ad essere un agente broncocostrittivo è fortemente chemiotattico per gli eosinofili. E' inoltre dimostrato che i mastociti liberano anche alcune citochine tra cui IL-3, IL4, IL5 e TNFa che contribuiscono alla fase immunoregolatoria della risposta allergica. Infine il contenuto in proteoglicani e proteasi neutre fra cui soprattutto triptasi e chimotriptasi viene utilizzato nella identificazione dei due tipi di mastociti, mucosali e connettivali. Le reazioni di tipo I sono alla base delle manifestazioni allergiche quali asma, rinite, allergia alimentare, anafilassi da imenotteri ed allergia alla penicillina.
Questa risposta si verifica quando l'anticorpo reagisce nei confronti di antigeni adesi o presenti sulla superficie cellulare . La fissazione del complemento può portare a danno diretto della membrana ma anche ad immunoaderenza di cellule fagocitane con recettori per la frazione C3. La fagocitosi da parte dei fagociti può essere anche stimolata dalla semplice presenza dell'anticorpo che agisce quindi da opsonina. Un terzo meccanismo citotossico è rappresentato dall'antibodydependent celi mediated cytotoxicity (ADCC) che viene espletata dai linfociti NK che presentano recettori per il frammento Fc delle Ig. Tutti questi meccanismi portano quindi alla morte delle cellule. Classici esempi sono le reazioni da trasfusione di sangue incompatibile, alcune reazioni da farmaci quali l'emolisi da fenacetina e la agranulocitosi da chinidina e reazioni autoimmuni nell'ambito di malattie quali la sindrome di Goodpasture e la* tiroidite di Hashimoto
Questa risposta si verifica allorché l'organismo venga esposto ad un eccesso di antigene per un periodo protratto di tempo come nel caso di infezioni persistenti. La reazione fra tali antigeni e gli specifici anticorpi porta alla formazione di complessi immuni (IC). Nel caso di lieve eccesso di antigene si formano IC solubili che possono depositarsi nella membrana basale delle pareti endoteliali fissando il complemento e causando infiammazione locale per liberazione di enzimi proteolitici e proteine policationiche dai neutrofili attivati. Meccanismi di tipo III sono operanti nella malattia da siero, nelle vasculiti e nelle glomerulonefriti in corso di LES.
Questa reazione coinvolge linfociti T sensibilizzati che rispondono all'allergene specifico rilasciando una serie di linfochine che attivano particolarmente i macrofagi o sviluppando una citotossicità diretta con conseguente infiammazione locale. Reazioni di questo tipo sono alla base della dermatite da contatto o della formazione del granuloma cronico tipico della sarcoidosi.
Sindrome gravissima, spesso mortale ma reversibile se trattata adeguatamente, dovuta
a una reazione di tipo I e a liberazione massiva di mediatori mastocitari. Consegue
generalmente alla penetrazione in circolo dell'allergene: nell'80% dei casi si tratta
di un farmaco per lo più somministrato per via parenterale, a dosi anche minime
. I farmaci più frequentemente responsabili dello shock allergico sono nell'ordine:
penicillina e derivati ( penicilline semisintetiche), cefalosporine (che possono
dimostrare reazioni crociate con la penicillina), più raramente altri antibiotici,
sieri eterologhi, vaccini tossoidi e virali (spesso per contaminazione da parte
di proteine dell'uovo di pollo), trattamenti desensibilizzanti specifici, ormoni
proteici (ACTH, tetracosactide, insulina, ecc), enzimi (chimotripsina, ecc). miorilassanti
(succinilcolina, ecc), antinfiammatori non steroidei. Lo shock allergico può intervenire
dopo puntura di imenotteri (api. vespe, calabroni) in soggetti allergici al veleno
di questi insetti, in soggetti particolarmente sensibili dopo ingestione di alimenti
allergizzanti (latte, uovo, pesce, ecc) ed eccezionalmente al liquido seminale dell'uomo.
Lo shock allergico è caratteristicamente ipovolemico dovuto alla dilatazione dei
capillari, delle arteriole e delle venule e al passaggio di liquidi dal plasma, fenomeni provocati
dall'istamina e da altri mediatori (LTC4, LTD4, PAF, chinine). liberati in dosi
massive. L'effetto di questi mediatori produce inoltre broncospasmo e contrazione
della muscolatura liscia intestinale.
L'inizio può essere repentino o svilupparsi entro 1 ora dalla esposizione all'allergene con sntomi cutanei, calore, eritema, prurito, seguiti da dispnea, nausea, vomito e orticaria generalizzata. In seguito si manifestano angioedemi alla faccia, occhi ed estremità. L'angioedema della lingua e della glottide può causare morte per soffocamento. Molti pazienti hanno asma grave. La sintomatologia più grave e che raramente manca è quella del collasso cardiovascolare, dovuto alla ipovolemia e alla ipocinesia cardiaca per ischemia miocardica e per aritmia cardiaca ventricolare. L'ipotensione e l'ischemia cerebrale possono produrre delirio e convulsioni. La morte interviene o per asfissia da edema della glottide o per collasso cardiocircolatorio o per fibrillazione ventricolare. La diagnosi si basa sull'evidenza dell'esposizione alle sostanze scatenanti (trattamento farmacologico, puntura di imenotteri ecc) e sulle eventuali notizie di precedenti allergici del paziente.
Prima norma è sdraiare il paziente con gli arti inferiori sollevati, per favorire
il ritorno venoso al cuore, poi somministrare adrenalina per via sottocutanea in
dose di 0,01 mi per Kg di peso corporeo, dalla diluizione 1:1000, con un massimo
dosaggio di 0,5 mi, da ripetere eventualmente ogni 20' fino a risoluzione del collasso.
Lo shock ipovolemico richiede rapida somministrazione di liquidi per via
venosa (Plasma 100-250 mi, Destrano in sol. glucosata 5% 1000 ml, se non vi sarà
stata una pronta reversione del collasso si dovrà somministrare dopamina (2.20 mg
kg/minuto). L'edema della glottide va trattato con pronta intubazione o con una
tracheotomia d'emergenza, l'asma con teofillina in infusione venosa somministrando
6 mg in 20 minuti seguita da 0,5-1 mg/kg/ora. La somministrazione di anti -H1 e
anti-H2 per via parenterale può autagonizzare l'azione dell'istamina a livello vascolare
periferico. I corticosteroidi non hanno efficacia durante l'attacco acuto dato che
sono necessarie alcune ore perchè il loro effetto si manifesti. Essi sono tuttavia
utili nel prevenire le reazioni tardive, sicché è consigliabile la loro somministrazione
alla dose di 2-3 mg/kg di idrocortisone per via venosa ogni 8 ore per 2-3 gg.
Prevenzione. Il paziente che ha avuto uno shock anafilattico deve essere istruito
sulle possibili reazioni crociate tra farmaci (es. reazioni dacefalospirine in allergici
alla penicillina; reazioni da clorotiazide in allergici ai sulfamidici, ecc). Per
la penicillina nei caso di reazione dubbia è possibile dirimere il quesito mediante
il test cutaneo che va eseguito sia con i determinanti maggiori sia con la miscela
di determinati minori. Se questo test risulta negativo può essere garantita la somministrazione
senza reazioni o con un 4% di reazioni lievi. Se la responsabilità della penicillina
è invece chiara si dovrà evitarne per sempre l'uso indicando al paziente gli antibiotici
alternativi. In caso di anafilassi al veleno di imenotteri il paziente dovrà essere
sottoposto ad accertamenti diagnostici.mediante cutireazione e RAST al veleno ed
eventualmente a immunoterapia specifica.
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