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Terapia dello shock

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  4. La terapia dello shock

appunti del dott. Claudio Italiano

Lo shock dipende da svariate cause:

- cardiache, per insufficienza improvvisa di pompa

- da perdita di volume, per esempio, ustioni, diarrea, vomito, emorragie improvvise ecc.

- da sepsi batterica per assorbimento di tossine

Il trattamento fondamentale è quello di "stabilizzare" il paziente, cioè trattare tutti i parametri vitali e bioumorali e stabilizzarli nei range della normalità:

- saturazione di ossigeno

- pressione del paziente

- attività di pompa cardiaca

- glicemie

- equilibrio acido-base

- crasi ematica

Nel caso dello shock settico, il ragionamento è differente.

Si tratta di una forma particolare: "Toxic shock syndrome" da enterotossine batteriche

 

Patogenesi dello shock settico

Le esotossine pirogene (enterotossine) stimolano, quali "superantigeni", i linfociti T intervengono con la liberazione di vari mediatori tra cui il TNF-alfa che causa shock.
Clinica: febbre, ipotensione, ipocalcemia, chiazze cutanee ed esantemi, evtl. vomito, diarrea, shock, evtl. insufficienza multiorganica; in caso di streptococchi A invasivi, raramente fascite necrotizzante a decorso fulminante.

Esso può dipendere da:
- enterotossina F = TSST-I (toxic shock syndrome toxin-l) da Staphylococcus aureus (ferite infette, tamponi)
- raramente enterotossine da Streptococcus pyogenes: tossina eritrogenica A (SPEA) oppure C (SPEC), oppure superantigeni streptococcici (SSA).
 

 
Diagnosi differenziale tra shock ipovolemico e cardiogeno

Nello shock ipovolemico la pressione venosa centrale è diminuita, nell'insufficienza cardiaca invece essa è di norma aumentata!

Uno dei criteri più importanti è il riempimento venoso: nello shock ipovolemico vene collabite, nello shock cardiogeno stasi venosa.

Lo stato venoso è ben valutabile alla base della lingua ed al collo.
Diagnosi: anamnesi + clinica (polso/PA) + diagnostica aggiuntiva.
 

Terapia dello shock

A) Terapia causale: rimozione/trattamento delle cause dello shock.

B) Terapia sintomatica:
 
Il medico deve controllare i seguenti parametri vitali e bioumorali:
• polso, Pressione Arteriosa, Pressione venosa centrale
 • colore e temperatura cutanea
 • ECG (monitor)
 • frequenza respiratoria
 • diuresi
• glicemia
 • crasi ematica, ematocrito, emoglobina in g/dl, prove di coagulazione, urea, creatinina, elettroliti ecc.
 • analisi dei gas ematici arteriosi e ossimetria transcutanea
 • eventuale catetere polmonare (determinazione della pressione polmonare e della gittata)
 

Controllo della Glicemia

 Raccomandato il protocollo insulinico quando 2 misurazioni consecutive mostrano valori glicemici > 180 mg/dL

L'approccio deve puntare ad ottenere un livello nel sangue ≤ 180 mg/dL piuttosto che ad un livello ≤ 110 mg/dL (Raccomandazione forte, alta qualità dell'evidenza)

 Raccomandato il monitoraggio della glicemia ogni 1/2 ore fino alla stabilizzazione e poi ogni 4 ore (Best Practice Statement)

Mettere sempre il paziente in posizione antishock!

La posizione antishock, o posizione di Trendelenburg si realizza ponendo l'infortunato disteso al suolo, in posizione supina, inclinato di 20-30° con il capo a terra senza cuscino, con il bacino leggermente rialzato (per esempio con un cuscino) e gli arti inferiori sollevati.

 Se il soggetto dell'emergenza è incosciente va posto in posizione laterale d'emergenza e l'angolo d'inclinazione ridotto a 10-15°.

In caso di insufficienza respiratoria bisogna considerare che all'aumentare dell'angolo d'inclinazione aumenta la pressione che gli organi della cavità addominale esercitano sul diaframma: impedendone il movimento possono aggravare la stessa insufficienza respiratoria.

Contemplare la possibilità di intubare e ventilare.

Ventilazione meccanica se

•Tidal volume 6ml/Kg  (tidal = che rappresenta il normale volume d'aria spostato tra normale inalazione ed espirazione)(Raccomandazione forte, alta qualità dell'evidenza)

•Pressione di plateau max 30cmH2O (Raccomandazione forte, moderata qualità dell'evidenza)

•Alti livelli di PEEP (Raccomandazione debole, moderata qualità dell'evidenza)

•Manovre di reclutamento (Raccomandazione debole, moderata qualità dell'evidenza)

•Prono-supinazione in pz con PaO2/FiO2 <150 (Raccomandazione forte, moderata qualità dell'evidenza)

Tale posizione permette al sangue di ritornare più facilmente al cuore, che fatica meno per irrorare il cervello diminuendo quindi il rischio di anossia cerebrale.

La posizione antishock non deve essere utilizzata in caso di trauma cranico o alla colonna vertebrale o di fratture agli arti inferiori. Anche in caso di sospetto infarto del miocardio, sarà l'infortunato a preferire una posizione favorevole, detta posizione antalgica.
- misure generali: tenere libere le vie respiratorie, evitare la perdita di calore, somministrare O2 con sonda nasale (cfr rianimazione).
- posizione: nello shock ipovolemico posizione sdraiata, eventualmente con gambe alzate; nello shock cardiogeno posizione ortopnoica.

 

 Terapia dello shock ipovolemico 

Ripristino del volume ematico (cfr primo soccorso)
 Ad esclusione dello shock cardiogeno, la somministrazione di liquidi è indicata in tutte le forme di shock.

Nello shock ipovolemico è l'unica misura in grado di salvare la vita del paziente.

 Inizialmente somministrazione di 500-1.000 ml di un plasma-expander, l'ulteriore fabbisogno di volume viene coperto con soluzioni saline isotoniche, isoioniche al fine di riequilibrare il deficit del liquido interstiziale e cellulare.

Con perdite ematiche più elevate è necessaria, dopo l'iniziale ripristino di volume, la somministrazione rapida di concentrati di eritrociti (emotrasfusione).

Con perdite ematiche prolungate somministrare inoltre plasma fresco e solo con perdite ematiche gravi somministrare sangue fresco. La pressione venosa centrale (PVC) non dovrebbe superare i 14 cm H2O.

Orientativamente si osserva il riempimento delle vene (vv. alla base della lingua, v. giugulare estema).
Nota: farmaci vasocostrittori sono controindicati in caso di shock ipovolemico.

Il ripristino del volume plasmatico si attua con mezzi colloidali.
1 plasma-expander sono soluzioni colloidali sostituti del plasma dotati di una pressione oncotica più alta di quella del plasma e danno inizialmente un effetto di volume > 100% per passaggio di liquidi dallo spazio extravasale a quello intravasale. La pressione oncotica dipende dalla concentrazione della soluzione.

La durata di permanenza intravasale dipende dal peso molecolare e dal catabolismo/rimozione.

Il destrano a basso pm (40,000) lascia la circolazione più velocemente del destrano a pm più elevato (60.000), ma è efficace contro la formazione di sludge nella microcircolazione.

I destrani hanno un buon effetto antitrombotico che si basa sull'influenza reversibile del fattore VIII-antigene e del co-fattore di ristocetina.

 Il "coating" delle piastrine e degli eritrociti ha un effetto inibente l'aggregazione piastrinica.

Effetti collaterali: reazioni anafilattiche da destrano sono rarissime (0,03%) e dovute a gravi reazioni da anticorpi (IgG, IgM).

La profilassi con apteni (pre-iniezione di destrano monovalente, pm 1000) riduce del 95% la frequenza di reazioni allergiche ed è pertanto indicata!

Amido idrossietilico (AIE) è un buon sostituto del plasma ed inibisce l'aggregazione piastrinica con meccanismo di "coating" simile a quello del destrano. AIE viene scisso mediante alfa-amilasi in molecole più piccole che vengono eliminate per via tenale. Molecole più grandi vengono catturate dal sistema reticoloistiocitario. Può aumentare l'amilasi sierica.

Effetti collaterali: prurito, reazioni allergiche e gravi reazioni anafilattiche sono assai rare (IA.000.000).

Plasma e derivati

- preparati ad effetto colloido-osmotico

 • albumina umana

a) soluzione plasmaproteica pastorizzata - preparati con effetto coagulante: fresh frozen plasma
 Svantaggio: rischio di infezioni
b)  soluzioni saline cristalline isotoniche (ad es. soluzione di Ringer) hanno una breve durata di permanenza intravasale, 30-40 min. In caso di ipovolemia conclamata si somministrano soluzioni cristalline associate a plasma-expander.
c)  Concentrati eritrocitari


Svantaggi nell'uso di albumina umana:
 - rischio di infezioni: HIV-1 e 2, HSV, EBV, CMV, HBV, HCV, parvovirus B19, HTLVA e 2, batteri tra cui Yersinia enterocolitica
 - perdita dì tempo per la determinazione del gruppo sanguigno/cross-reazione - conservazione e disponibilità limitate
 - reazioni da ipersensibilità.
 Si deve inoltre tenere presente che i concentrati eritrocitari conservati da più tempo contengono più potassio e hanno un pH più acido. Pertanto, in caso di emorragia massiva trasfondere sangue fresco.


2. Correzione dell'acidosi metabolica con tampone bicarbonato.
Sono controindicati tamponi lattato!
 3.Riconoscimento (catetere vescicale) e profilassi di un incombente rene da shock (vedasi Insufficienza renale).
 4.Nel polmone da shock (ARDS) trattamento respiratorio con pressìone tele-espiratoria positiva (PEEP), glucocorticosteroidi, ecc.


 Terapia dello shock anafilattico

 - Interrompere l'ulteriore apporto di antigeni, mantenere  un accesso venoso di grosso calibro, dopo allergia da mezzo di contrasto!
- Adrenalina: somministrazione immediata intramuscolare, diluita o sotto forma di spray; uso parenterale: aspirare 1 mg di adrenalina e 9 ml di soluzione fisiologica, di cui somministrare e.v. 25 ml (= 0,2-0,5 mg); oppure dose doppia intratracheale; ripetere dopo 2 min.
 - Rapido apporto di volume, in quantità adeguata (ad es. 2000 ml/30 min. in un adulto senza insufficienza cardiaca).
 - Prednisolone: 250-1000 mg e.v.
 - Antistaminici e.v.:
 - Ulteriori misure: in caso di broncospasmo: beta-2 simpaticomimetici somministrati per spray oppure e.v. e teofillina 0,24-0,48 g e.v. in infusìone rapida
 in caso di shock che perdura: somministrazione di dopamina (dose iniziale 35 pg/kg/min. ---> corrispondenti a 2,5 mg/70 kg/min.)

 in caso di arresto circolatorio: >>per approfondire:  rianimazione cardiorespiratoria.

 

 Terapia dello shock settico

-   Trattamento della malattia di base, cercando di risolvere l'infezione, quando è possibile. Oggi, purtroppo, molti organismi sono pluriresistenti. 

Per la diagnosi si raccomanda di eseguire esami colturali, comprese emocolture

(Una appropriata routine include 2 set di emocolture) prima di iniziare la terapia antibiotica.

(Tempo necessario 45 minuti) (Best Practice Statement)
 Impiego di antibiotici a largo spettro in caso di fattori scatenanti batterici sconosciuti (prima di ottenere il risultato del prelievo dell'emocoltura).
 - Ripristino della volemia
 - Se malgrado la correzione della volemia non è possibile portare nella norma la PA, eventualmente si somministra dopamina o altri farmaci vasopressori (vedi appresso)

 

Impiego di Corticosteroidi

 Non impiegare idrocortisone e.v. se una adeguata reintegrazione dei fluidi e l'uso di vasopressori sono in grado di ripristinare la stabilità emodinamica;  se viceversa ciò non è realizzabile si suggerisce usare idrocortisone e.v. al dosaggio di 200mg/die (Raccomandazione debole)
 - Correzione dell'acidosi metabolica.
 - Profilassi e terapia delle complicanze: ad es. profilassi di una coagulopatia da consumo tramite somministrazione di eparina a bassa dose, controllo dell'antitrombina III e somministrazione secondo necessità. Nota: sono in fase di studio gli anticorpi monoclonali anti-endotossine.

 

 Terapia dello shock cardiogeno

Mettere in atto terapie specifiche cardiologiche di pertinenza UTIC

a) Trattamento causale, come ad es.

- infarto cardiaco: terapia di riperfusione: fibrinolisi, PTCA d'urgenza
- perforazione del setto ventricolare, rottura del muscolo papillare: intervento chirurgico
- tamponamento pericardico: pericardiocentesi
- embolia polmonare: fibrinolisi, eventualmente embolectomia
- disturbi del ritmo cardiaco: terapia antiaritmica.

 b) Trattamento sintomatico:
- posizione ortopnoica
- somministrazione di O2 con controllo ossimetrico
- sedazione, analgesici in caso di dolore
- dopamina/dobutamina a basso dosaggio, per sostenere il circolo

 

Impiego dei farmaci vasopressori

Per sostene il circolo in caso di shock, specie settico va impiegata

• Noradrenalina (Raccomandazione forte)

 • Adrenalina in aggiunta (Raccomandazione debole)

• Vasopressina(fino a 0.03U/min) In aggiunta a Noradrenalina o x diminuirne il  dosaggio (Raccomandazione debole)

• Dopamina come alternativa a Noradrenalina in paz selezionati a basso rischio di tachiaritmia ( Raccomandazione debole) • No Bassi Dosaggi di Dopamina (protezione Renale) (Raccomandazione forte)

• Dobutamina in pz con persistente ipoperfusione nonostante vasopressori (Raccomandazione debole)

 

Trasfusioni di sangue

•Trasfusioni di sangue solo se Hb < 7.0 g/dl, in assenza di cardiopatia ischemica o ipossiemia severa, emorragia acuta (Raccomandazione forte, alta qualità dell'evidenza)

• No Eritropoietina per il trattamento dell'anemia associata a sepsi (Raccomandazione forte, moderata qualità dell'evidenza)

• No Plasma per correggere anomalie coagulative in assenza di sanguinamento o in assenza di procedure invasive (Raccomandazione debole, molto bassa qualità dell'evidenza)

Si ad una trasfusione profilattica di piastrine se conta <10.000/mm3 in assenza di apparente sanguinamento o quando < 20.000/mm3 in un paziente con alto rischio di sanguinamento.

Si ad una trasfusione se piastrine < 50.000/mm3 in pz da sottoporre a chirurgia o procedure invasive (Raccomandazione debole, molto bassa qualità dell'evidenza)

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