appunti personali del dott. Claudio Italiano
La disfunzione erettile (impotentia erigendi) è l'incapacità di raggiungere e/o mantenere un'erezione sufficiente per un rapporto sessuale soddisfacente.
Può comparire in tutte le decadi di vita, può essere un problema occasionale o frequente.
Il medico di medicina interna ma soprattutto il diabetologo quotidianamente visitano pazienti con problemi di impotenza, che non riescono a completare un rapporto, per la tempistica o perchè non raggiungono dall'inizio il turgore dei corpi cavernosi.
Tale condizione dipende generalmente dalla neuropatia diabetica del plesso pudendo oppure da fatti arteriosclerotici del sistema vasale e da alterazione endoteliale, condizione presente nel diabetico.
il problema può essere così sintetizzato nei suoi punti salienti::a) mancata
erezione dall'inizio (impotentia erigendi);
b) incapacità a mantenere erezione (impotentia coeundi)
c) incapacità a generare o sterilità (impotentia generandi)
L'impotenza dell'erezione (impotentia erigendi) va distinta dalla infertilità vera e propria, cioè dalla incapacità a produrre spermatozoi dal testicolo che siano fertili, cioè normoconformati, che si muovano e che abbiamo la capacità di essere vitali. Al contrario l'erezione prolungata e dolorosa è il priapismo che riconosce alla sua eziopatogenesi patologie gravi, comprese quelle neoplastiche infiltrativi.
I meccanismi patogenetici responsabili della disfunzione erettile (impotenza) sono molteplici.
Occorre avere qualche nozione spicciola di anatomia e fisiologia della riproduzione. Il pene, l'organo maschile, al suo interno consta di tre colonne di tessuto erettile: i due corpi cavernosi ed il corpo spongioso, quest'ultimo ubicato inferiormente, tra i corpi cavernosi. La base strutturale del sistema erettile è costituita da un complessa rete vascolare di vasi sinusoidi, supportati da un tessuto fibrillare elastico che, in erezione, può essere allungato fino a quattro volte rispetto alla condizione basale.
I corpi cavernosi sono avvolti da una membrana fibrosa, detta albuginea, che conferisce consistenza alla struttura erettile. Durante l'eccitazione sessuale maschile, il sistema vascolare sinusoidale che costituisce i corpi cavernosi e spongioso viene riempito di sangue in virtù di un iperafflusso di sangue arterioso e di un blocco del deflusso venoso, il tutto grazie ad un complesso gioco di microsfinteri vascolari. A questo livello funzionano le moderne terapia a base di inibitori della PDE-5 (5-fosfodiesterasi).
Si tratta di una categoria di farmaci il cui meccanismo di azione prevede l'inibizione dell'enzima che degrada il GMP ciclico, mantenendo nel tempo , per cos' dire, il rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi e quindi la presenza del sangue nei corpi cavernosi; insomma è come se si chiudesse una sorta di valvola che fa fuoriuscire il sangue!! L'erezione è frutto di una complessa interazione fra sistema nervoso centrale (dove nasce il desiderio attraverso le sensazioni visive, tattili, olfattive e psicogene, compreso sistema corticomesolimbico del piacere. vedi stress) e il sistema vascolare, previa integrità dello stesso e delle vie nervose periferiche ed un adeguato ambiente ormonale.
Va da sé che una qualsiasi noxa perturbativa può provocare problemi di erezione e dunque impotenza sessuale, che ovviamente si manifesta come riduzione della funzione nell'età avanzata, benché oggi delle terapie farmacologiche consentono una buona ripresa della stessa.
L'erezione può essere sminuita o alterata o mancare se esistono patologie :
- vascolari e cardiovascolari (es.infarto del miocardio o la semplice cardiopatia ischemica);
- ipertensione arteriosa
- dislipidemie
- diabete mellito
- obesità
- fumo
- abuso cronico di alcol e droghe
- assunzione di farmaci per la pressione (beta bloccanti)
- patologie neurologiche e lesioni spinali
- depressione del tono dell'umore
- radioterapia sulla pelvi
- asportazione della prostata
- epatopatie croniche
- problemi psicologici e stress
Per cui l'approccio al paziente da parte del medico internista non è semplice!
- anamnesi generale, cioè il medico chiede informazioni e ricostruisce la storia
del paziente attraverso le documentazioni;
- anamnesi sessuologia specifica, per inquadrare le problematiche connesse con lo
stress, le emozioni, i conflitti di coppia ecc.
un esame obiettivo generale, la valutazione cardiologia e del sistema vascolare,
colesterolo, HDL, trigliceridi, pressione arteriosa, fumo, alcool, ecc,
- visita specifica: volume e morfologia testicolare, peniena e prostatica, ed eventuali
altre anomalie anatomiche es. varicocele ecc.
- accertamenti laboratoristici (glicemia basale, HBA1C, se del caso, profilo lipidico,
funzionalità epatica, renale, ormonale: testosterone totale e libero, LH, FSH, prolattina,
TSH
- ecografia della regione genitale
- Valutazione ecocolordoppler del pene, prima e dopo l'erezione dovuta a sostanze
vasoattive intracavernosa;
visita: Un Medico per Tutti
A questo punto la terapia prevede:
Se esistono problematiche, conflitti di coppia, si avvia alla cura la coppia e
non il singolo! Quante donne portano a letto i conflitti ed i rancori di
famiglia una volta sposati, magari quando c'è di mezzo la prole! Sarebbe stato
opportuno lasciarsi prima, durante il fidanzamento ed invece l'uomo, che spesso
è il più fragile, vuole avere un atteggiamento virile e violento nella
relazione; la donna, che è quella più furba e più forte, sfrutta l'esigenza e la
necessità dell'uomo di avere rapporti frequenti e combatte la sua guerra sotto
le lenzuola! Classici i mal di testa diplomatici delle donne! A questo punto le
dinamiche sono duplici: o l'uomo finisce per diventare impotente, poiché la
partner non lo coinvolge nell'amplesso e lo frusta, oppure l'uomo deve andare a
cercare sesso altrove, magari nei letti sbagliati, per colpa della partner poco
attenta alle problematiche sessuali connesse con lo stress e l'ansia da
prestazione. Pertanto, senza fare inutili osservazioni, spesso il solo parlare
aiuta a risolvere il problema e la sessualità non può risolversi in una semplice
pratica routinaria.
Per fortuna la scienza è venuta in contro alle esigenze del paziente
impotente, specie il diabetico con disautonomia neurovegetativa, per lo meno se
il problema è prontamente affrontato col medico e con lo specialista.
La terapia farmacologica più utilizzata è costituita dagli inibitori della PDE-5
(5-fosfodiesterasi sono Sildenafil, Tadalafil, Vardenafi). Si tratta
di una categoria di farmaci il cui meccanismo di azione prevede l'inibizione dell'enzima
che degrada il GMP ciclico, mantenendo nel tempo il rilassamento della muscolatura
liscia dei corpi cavernosi e quindi l'erezione. In termini meno tecnici, si tratta
di un principio farmacologico che impedisce la detumefazione del pene e la perdita
dell'erezione: ne deriva migliore tempistica e pronta risposta sessuale
dell'uomo con risvolti psicologici di indubbia efficacia. E' implicito in tale affermazione che, ai fini dell'espletamento
dell'attività sessuale, vengano attivate le normali procedure innescanti l'erezione
stessa (desiderio sessuale, preliminari, ecc.), con mantenimento della normale sequenza
che caratterizza l'atto sessuale umano. E' chiaro che la donna deve avere molta
pazienza e giocare molto sui preliminari col proprio compagno, per consentire valide
risposte emozionali.
Qualora il paziente si trovi in una situazione di franco ipogonadismo ( con livelli
di testosterone totale inferiori a 8 mmol/l), questa situazione dovrà essere corretta
mediante la somministrazione di testosterone mediante preparati a lento rilascio
(per via intramuscolare o transdermica).
In caso di inefficacia della terapia orale o di impossibilità all'utilizzo della
stessa, l'opzione terapeutica alternativa è la somministrazione in sede intracavernosa
di un farmaco (ProstaglandinaE1) (es. caver jet) che provoca l'erezione tramite
l'attivazione dell' AMP ciclico. Il suo utilizzo richiede un addestramento specifico
del paziente circa le modalità di iniezione e l'ottimizzazione personale del dosaggio,
pena l'inefficacia o l'eccesso di risposta, situazione questa che porta a complicanze
quali erezioni prolungate e dolorose (priapismo).