appunti del dott. Claudio Italiano
Quando il gastroenterologo visita il paziente, già ad un primo approccio al paziente gastroenterologico, può farsi un'idea delle sue patologie. L'ispezione, per esempio, fornisce già elementi preziosi, come la presenza di ittero; l'ascoltazione può segnalare un ileo paralitico; la percussione un'ascite o una splenomegalia. Infatti in tutti i pazienti che lamentano disturbi gastro-enterici l'esame dell'addome costituisce un momento essenziale per giungere alla formulazione della diagnosi. Per ricavare da questo esame il numero maggiore di informazioni possibile, occorre correlare l'esame addominale con l'anamnesi, l'esame obiettivo generale e una valutazione dello stato nutrizionale del paziente.
Tuttavia va riconosciuto che, nonostante il suo valore, tale esame può talvolta risultare del tutto normale o soggetti affetti da patologie intestinali. Segni poco eclatanti quali per esempio, una leggera dolorabilità (dolore) epigastrica in un portatore di ulcera peptica, possono costituire l'unico segno della presenza di questa malattia. Il medico che affronti l'esame dell'addome in maniera completa e sistematica verrà ricompensato con un numero maggiore di dati, mentre chi procede in modo frettoloso ed approssimativo ottiene scarse informazioni o fuorvianti.
Nell'esame dell'addome si utilizzano gli stessi metodi che si usano per altre zone del corpo. La sequenza corretta è: ispezione, ascoltazione, percussione e palpazione
All'inizio il paziente dovrebbe stare in posizione supina sul lettino da visita o sul suo letto, con la testa appoggiata su un cuscino comodo in modo che collo e arti inferiori siano leggermente flessi; il tutto allo scopo di ottenere il massimo rilassamento della muscolatura della parete addominale. L'esaminatore dovrebbe porsi alla destra del paziente. Il letto dovrebbe essere di altezza tale da consentire al medico di procedere all'esame senza doversi chinare o curvare eccessivamente. E' indispensabile la collaborazione del paziente, che si ottiene stabilendo con questi un buon rapporto prima di intraprendere l'esame.
I dati obiettivi devono essere registrati in modo sistematico e di facile comprensione.
A questo scopo è opportuno suddividere l'addome in quattro quadranti:
- quadrante superiore destro
- quadrante inferiore destro
- quadrante inferiore sinistro
- quadrante superiore sinistro.
Come limite tra la parte destra dell'addome è quella sinistra, si utilizza la linea mediana e come limite tra i quadranti inferiori e quelli superiori una linea orizzontale immaginaria passante per l'ombelico. Reperti situati in zone a cavallo di questi limiti possono essere ulteriormente classificati come epigastrici, paraombelicali o ipogastrici. L'esaminatore dovrebbe conoscere bene l'anatomia di tutti gli organi presenti in ciascuna di queste zone. Occorre tenere presente che, in genere, il dolore addominale è di natura viscerale e, quindi, viene riferito alla linea mediana. Ciò può dar luogo a un'apparente discrepanza tra localizzazione del dolore lamentato dal paziente e localizzazione della dolorabilità evidenziata all'esame obiettivo. Per esempio, il dolore secondario ad appendicite acuta viene riferito dapprima alla zona paraombelicale e si proietta al quadrante inferiore destro soltanto dopo che l'infiammazione ha interessato il peritoneo parietale.
L'esame dell'addome comincia con l'ispezione.
Vanno osservati l'atteggiamento generale
del paziente e le posizioni che assume:
- in caso di peritonite il paziente sta disteso
immobile e rigido;
- a "preghiera maomettana", cioè ripiegato su se stesso, con le gambe flesse sulle
cosce, cioè raggomitolato, se c'è un dolore pancreatico, del mesogastrio, come nella pancreatite
acuta
- mentre appare irrequieto durante gli episodi di dolore quando si tratta di
ostruzione intestinale.
Il paziente affetto da pancreatite cronica o da
carcinoma pancreatico sta sdraiato
sul fianco tenendo le ginocchia raccolte verso il petto nel tentativo di alleviare
il dolore retroperitoneale che si irradia al dorso.
- Occorre osservare l'eventuale presenza e la posizione di cicatrici poiché i sintomi
lamentati dal paziente possono essere dovuti a precedenti interventi chirurgici
a carico dell'addome. In genere le cicatrici sono mediane, xifo-ombelicali per interventi
sulla colecisti (cfr calcolosi della colecisti), oppure
ombelico-pubiche, nella donna, per interventi di pertinenza ginecologica.
- Osservare accuratamente se sono presenti pallore (cfr
anemie paziente pallido)
o ittero cutaneo . Spesso l'ittero può essere evidenziabile
soltanto sulla sclera o sulla mucosa orale prima che compaia sulla cute. Alla luce
artificiale gradi lievi di ittero possono passare inosservati; quindi, se possibile,
il paziente va esaminato sotto luce naturale. Escoriazioni secondarie a
colestasi accompagnata da prurito possono
indicare presenza di epatopatia.
La presenza di colorazione blu o gialla intorno all'ombelico indica emorragia intraperitoneale (segno di Cullen), che può essere presente in parecchi quadri clinici, tra cui pancreatite emorragica o gravidanza ectopica con rottura tubarica. La presenza di ecchimosi sul fianco ha significato analogo e può essere osservata anche nella pancreatite emorragica (segno di Grey Turner). Tra i segni cutanei di epatopatia ci sono: eritema palmare, spider nevi e porpora (cfr approccio al paziente epatopatico).
Gli spider nevi sono alimentati da un'arteria centrale e possono essere distinti da altre lesioni vascolari perché si sbiancano completamente quando viene applicata una pressione nel punto centrale e, quando la pressione viene tolta, si riempiono a partire dal centro. Inoltre gli spider nevi sono pulsatili; ciò può essere dimostrato efficacemente applicando una lieve pressione sulla zona con un vetrino e contemporaneamente osservando se sono presenti pulsazioni. Gli spider nevi sono presenti spesso nelle epatopatie ad impronta cirrotica; tuttavia nelle donne, e con una certa frequenza anche negli uomini, possono rappresentare un reperto normale. Osservare presenza di reticolo venoso sulla parete addominale poiché esso è indice di circolazione venosa collaterale secondaria a ipertensione portale o a ostruzione della vena cava inferiore. Nei soggetti normali e nei pazienti affetti da ipertensione portale, il flusso delle vene della parete addominale che si trovano al di sotto dell'ombelico è diretto caudalmente.
Nell'ostruzione della vena cava inferiore, invece il flusso delle vene della parete addominale che si trovano al di sotto dell'ombelico è rivolto cranialmente. Perciò queste condizioni possono essere distinte determinando la direzione del flusso ematico nelle vene dilatate della parete addominale.
Nell'ipertensione portale grave può comparire un "caput medusae" formato dalla dilatazione di molte vene addominali superficiali che originano intorno all'ombelico. Spesso le metastasi cutance passano inosservate; esse possono comparire su cute altrimenti normale, su cicatrici chirurgiche, sull'ombelico o intorno a esso. E importante osservare la presenza di metastasi perché essa può essere confermata mediante biopsia risparmiando in tal modo al paziente l'esecuzione di procedure diagnostiche inutili. Infine si osservi il contorno generale dell'addome. Ciò va fatto ponendo il paziente in modo che sia visibile tutto l'addome, dall'apofisi xifoide fino agli anelli crurali. Si possono osservare lesioni massive e organomegalia. Talvolta è più facile osservare un viscere ingrossato durante l'ispezione che rilevarlo alla palpazione Distensione generalizzata dell'addome può essere dovuta ad ascite, a tumore o cisti di grosse dimensioni, a gravidanza intrauterina, a distensione addominale secondaria a ileo paralitico od ostruzione, o a obesità. Tutte queste condizioni vengono differenziate mediante ascoltazione, percussione e palpazione; tuttavia all'ispezione è possibile ottenere già alcuni suggerimenti utili. La presenza di ascite provoca ingrossamento dei fianchi e ptosi ombelicale. Se l'ingrossamento è dovuto a cisti ovarica o a gravidanza intrauterina, i fianchi non saranno ingrossati, mentre l'ombelico apparirà spostato in direzione craniale. La presenza di peristalsi visibile può essere indice di ostruzione intestinale. L'ispezione addominale è completata dall'osservazione degli anelli ìnguinale e crurale durante respirazione normale e durante manovra di Valsalva; ingrossamento in queste aree può essere indice di ernia.
L'ascoltazione è di primaria importanza per distinguere tra ileo paralitico e ostruzione dell'intestino tenue, o del colori. Nel caso di ileo paralitico non si riscontra alcun rumore intestinale tranne, a volte. un debole tintinnio. Viceversa, nel paziente con ostruzione intestinale saranno presenti rumori di tonalità elevata, indici di iperattività associati a crampi addominali. Quando stomaco o intestino sono pieni di liquido o di gas, si può udire un tonfo alla succussione. Ciò può essere evidenziato dondolando delicatamente il paziente da un fianco all'altro e contemporaneamente auscultando l'addome. La presenza di guazzamento al di sopra dello stomaco è significativa soltanto se il paziente è digiuno da almeno tre ore. La presenza di guazzamento in tale sede può essere indice sia di ostruzione dell'efflusso gastrico sia di ritardato svuotamento gastrico secondario a discinesie (cfr stomaco discinesie). Altri reperti dell'ascoltazìone possono essere soffi e rumori di sfregamento. I soffi possono essere associati a vasculopatie o a tumori vascolari, o possono essere reperti di scarso significato. Un rumore di sfregamento nel quadrante superiore destro può essere associato a tumore epatico o a processo infiammatorio, per esempio un ascesso.