appunti del dott. Claudio Italiano
Heater probe (Sonda termica). La tecnica emostatica endoscopica ideale dovrebbe
possedere le seguenti caratteristiche:
1. efficacia riproducibile;
2. facilità e rapidità di applicazione;
3. bassa percentuale di complicanze;
4. costi contenuti;
5. strumentazione trasportabile al letto del paziente; e
6. ampia disponibilità.
Sonda ad argon-plasma
Le tecniche endoscopiche sono state raggruppate in tre metodi generali, e classificate in base alla necessità del contatto con il tessuto per ottenere l'emostasi I trattamenti combinati vengono considerati separatamente, e prevedono l'iniezione di adrenalina seguita da un trattamento termico o meccanico.
Le modalità di emostasi endoscopica maggiormente sperimentate sono quelle termiche: l'effetto può essere ottenuto mediante l'assorbimento energetico tessutale di una luce laser, attraverso il passaggio della corrente elettrica nel tessuto o la diffusione di calore da un'altra fonte. Il riscaldamento determina l'edema, la coagulazione delle proteine tissutali e lo spasmo delle arterie.
Un importante effetto aggiuntivo si ottiene utilizzando una sonda termica per contatto, come la "sonda bipolare" o la heater probe, per comprimere l'arteria bersaglio prima di sviluppare il calore: la compressione del vaso riduce la perdita di calore indotta dal flusso ematico (effetto di dissipazione di calore). La compressione iniziale del punto sanguinante o del vaso visibile non sanguinante, seguita dalla somministrazione di una piccola quantità di calore, salda le pareti del vaso (coaptazione). In condizioni sperimentali, con una sonda bipolare o con heater probe è possibile ottenere la coagulazione di arterie mesenteriche fino a un diametro di 2,5 mm, riducendo il flusso ematico arterioso in maniera efficace mediante un tamponamento precedente la stessa coagulazione. Le tecniche termiche in assenza di contatto comprendono il laser Nd-YAG (neodymiumyttrium aluminum garnet), il laser ad argon, l'argon-plasma coagulazione e le microonde. Le tecniche laser sono state ampiamente studiate per l'emostasi endoscopica, ma ormai il loro utilizzo per l'emostasi di un'ulcera è essenzialmente di interesse storico, in quanto superato da altre tecniche per la loro non trasportabilità al letto del paziente, i costi elevati e il rischio di perforazioni.
L'argon-plasma coagulazione (APC) è una forma di elettrocoagulazione senza contatto nella quale il gas argon forma un plasma che guida la corrente monopolare sull'area da trattare; uno studio ha dimostrato simile efficacia tra APC ed heater probe per l'emostasi delle ulcere sanguinanti. Tuttavia, la superficialità della coagulazione con APC (1-2 mm) e la impossibilità a tamponare il vaso costituiscono fattori limitanti all'estensivo utilizzo dell'APC nelle ulcere emorragiche. L'argon-plasma coagulazione di contatto agisce come una sonda monopolare che coagula a maggiore profondità, aumentando tuttavia anche il rischio di complicanze.
Ponfo con adrenalina sulla lesione sanguinante
La corrente elettrica a frequenza elevata genera calore, in grado di coagulare o tagliare un tessuto. L'elettrocoagulazione termica costituisce il trattamento classico dei sanguinamenti in corso di intervento chirurgico, ed è stata utilizzata per anni nel trattamento endoscopico delle emorragie gastrointestinali; sono attualmente disponibili due tipi di elettrodi endoscopici.
La sonda monopolare utilizza una corrente elettrica che passa dall'estremità dell'elettrodo attraverso il corpo del paziente, giungendo a una piastra di terra. Nonostante l'ampia diffusione dei generatori per l'elettrocoagulazione monopolare e la relativa efficacia dell'elettrocoagulazione endoscopica con sonde monopolari, se eseguita da mani esperte, tali dispositivi non hanno avuto un largo utilizzo per l'emostasi gastrointestinale da parte dei gastroenterologi; questo è stato dovuto alla disponibilità di metodi più recenti ed efficaci, come la heater probe o l'elettrocoagulazione bipolare, e alle difficoltà che tali dispositivi potevano comportare, quali (1) l'adesione al tessuto; (2) la coagulazione incostante; (3) la coagulazione in profondità; (4) le difficoltà di standardizzazione; (5) l'erosione vasale, e (6) la perforazione o il danno transmurale
Meccanismo d'azione. Nell'elettrocoagulazione bipolare (o multipolare) la corrente
fluisce attraverso due o più elettrodi posti a distanza di 1-2 mm in corrispondenza
dell'estremità della sonda, concentrando la corrente all'estremità più di quanto
avvenga con la sonda monopolare, e senza la necessità della piastra di terra; ciò
comporta una minor profondità del danno tissutale e una probabilità minore di perforazione.
Le sonde multipolari disponibili in commercio possiedono diversi elettrodi a placca
posti in fila all'estremità, e un canale d'irrigazione centrale.
Tecnica. La tecnica di elettrocoagulazione multipolare non è stata standardizzata
al di fuori degli studi prospettici randomizzati, ed esistono molte differenze tra
i vari studi clinici. Laine ha descritto quattro variabili principali della tecnica:
le dimensioni della sonda, la potenza impostata, la durata dell'elettrocoagulazione
e la pressione di tamponamento applicata alla lesione. Nelle arterie di un modello
canino una sonda di grandi dimensioni (3,2 mm) ha prodotto un'emostasi migliore
rispetto a una più piccola (2,3 mm).
In questi studi, la maggiore profondità di coagulazione veniva raggiunta con
basse impostazioni di BICAP a 3-5 (con un generatore BIQAPI) o 12-16 Watt (con un
generatore BICAP II). Va premesso che a tali basse potenze viene fornita più energia
al tessuto prima che si verifichi la sua disidratazione, la quale interrompe il
flusso elettrico tra gli elettrodi posti all'estremità della sonda BICAP. Una maggiore
potenza emostatica è ottenibile aumentando l'ampiezza o il numero delle pulsazioni
della BICAP. La quarta variabile principale è data dalla pressione di tamponamento
applicata alla lesione sanguinante; un aumento della pressione sull'area emorragica
produce una potenza emostatica maggiore e una coagulazione più profonda. Laine,
quindi, consiglia di utilizzare la sonda BICAP grande (3,2 mm) alla potenza di 3-5,
con una pressione vigorosa e periodi di coagulazione prolungati, ad esempio 14
secondi, o 7 pulsazioni di 2 secondi. Jensen e coli, utilizzano un'impostazione
a 3-4 con pulsazioni di 10 secondi con un generatore BICAP a 50 Watt, o pulsazioni
di 10 secondi a 20 Watt con un generatore BICAP II. Un dispositivo bipolare più
recente, la sonda Gold Probe (Microvasive; Boston Scientific, Natick, Massachusetts,
USA), diversa nella forma dell'estremità e più rigida della sonda BICAP, si è dimostrata
efficace a bassa potenza e con pulsazioni di durata maggiore sia in condizioni
sperimentali, sia in studi randommizzati di confronto.
La heater probe è formata da un cilindro d'alluminio cavo con una spirale interna; il cilindro d'alluminio trasferisce efficacemente il calore al tessuto dalla sua estremità o dai lati, consentendo il riscaldamento con l'applicazione perpendicolare o tangenziale della sonda, e agevolando il suo utilizzo in aree di difficile accesso endoscopico. La sonda può essere introdotta attraverso i canali bioptici degli endoscopi terapeutici, e posizionata direttamente sulla lesione sanguinante per ottenere l'effetto di tamponamento e di riscaldamento. I coaguli o il liquido ematico sovrastanti possono essere irrigati con un getto assiale di acqua. La sonda ha l'estremità ricoperta di Teflon per ridurne l'adesività, ed è disponibile in due diversi diametri, da 2,3 mm (piccola) e da 3,2 mm (grande).
Altri metodi più recenti ed efficaci, sono rappresentati dalla heater probe o l'elettrocoagulazione bipolare, ma non scevri di difficoltà
in mani poco esperte, quali (1) l'adesione al tessuto. Gli studi sperimentali del CURE hanno documentato la possibilità di conseguire
un'efficace coagulazione delle arterie intestinali, fino a 2,5 mm di diametro, mediante
un tamponamento deciso seguito dalla coagulazione con heater probe. Si è potuta
ottenere un'elevata tenuta a livello arterioso dopo la somministrazione totale di
100-120 J (joule), in una successione di 4 impulsi da 30 J ciascuno. Le attuali
raccomandazioni per la coagulazione con heater probe di un'ulcera emorragica clinicamente
severa e dei suoi segni principali prevedono:
1. l'impiego della sonda più grande (3,2 mm);
2. l'utilizzo di un videoendoscopio terapeutico a doppio canale;
3. un tamponamento deciso, direttamente sull'area emorragica o sul vaso visibile;
e
4. la coagulazione con almeno 120 J (4 impulsi da 30 J ciascuno), prima di cambiare
la posizione della sonda.
La terapia iniettiva per le emorragie digestive non varicose costituisce una valida alternativa in ragione della sua semplicità, dei costi contenuti e della vasta esperienza clinica maturata nel campo delle emorragie da varici. Diversi studi recenti hanno documentato l'efficacia della terapia iniettiva per l'emostasi endoscopica delle ulcere sanguinanti; nella maggior parte dei casi è stata effettuata un'iniezione iniziale della lesione principale, seguita dalla ripetizione dell'endoscopia dopo 24 ore con l'ulteriore trattamento endoscopico del sanguinamento o degli altri segni di ulcera emorragica.
Studi sperimentali hanno dimostrato l'efficacia e la sicurezza dell'adrenalina diluita
alle concentrazioni di 1:10.000 o 1:20.000 in soluzione fisiologica: essa produce
un tamponamento locale, una vasocostrizione e forse una migliore aggregazione piastrinica.
Poiché anche l'iniezione di soluzione fisiologica costituisce un trattamento efficace
per le ulcere emorragiche, il meccanismo predominante potrebbe essere rappresentato
dalla compressione locale o dal tamponamento del vaso.
Altre sostanze quali l'etanolamina, il polidocanolo, il sodio tetradecilsolfato
e l'etanolo sono state utilizzate come sclerosanti; tali prodotti possono provocare
una necrosi tessutale e favorire quindi l'insorgenza di complicanze. L'etanolo,
in particolare, causa la disidratazione e il fissaggio del tessuto predisponendolo
all'ulcerazione e a una possibile perforazione.
La tecnica iniettiva è diversa per le lesioni non varicose del tratto gastrointestinale superiore: un catetere per scleroterapia con un piccolo ago retrattile (25 gauge) viene fatto passare attraverso il canale bioptico di un endoscopio. Per il trattamento di una lesione quale un vaso visibile non sanguinante viene iniettata una soluzione sclerosante, solitamente etanolo, a dosi incrementali*di 0,1-0,2 mi in 3-4 punti circostanti il vaso visibile, a distanza di 1-3 mm dal vaso. Vengono iniettati al massimo 1,5-2,0 mi di etanolo, poiché quantità maggiori si associano a un'elevata percentuale di danni tessutali estesi. Per il trattamento di un'ulcera con sanguinamento attivo la terapia iniettiva può non risultare altrettanto efficace. Una possibilità è quella di iniettare adrenalina diluita ( 1:10.000) a dosi incrementali di 1,0 mi in tutti e 4 i quadranti circostanti il punto emorragico, fino ad arrivare a un totale di 20-25 mi, o al raggiungimento dell'emostasi; vengono successivamente effettuate delle iniezioni di etanolo come descritto in precedenza. Un'altra tecnica iniettiva utilizza agenti singoli quali l'etanolo, il polidocanolo o l'adrenalina in soluzione salina, iniettati direttamente nel punto emorragico o attorno ad esso. La maggior parte degli studi non statunitensi ha proposto la scleroterapia iniziale (solitamente con sola adrenalina, come in diversi studi di Hong Kong) e il controllo endoscopico dopo 24 ore, fino a un nuovo trattamento dei segni dell'ulcera emorragica; tale sistema non è proponibile in molte nazioni a causa dei costi della ripetizione dell'endoscopia in tutti i pazienti, compresi quelli che non presentano una recidiva emorragica clinicamente significativa. Terapia combinata (iniettiva e termica)
Un trattamento combinato con iniezioni di adrenalina e terapia termica (con heater probe o sonda multipolare) presenta dei vantaggi teorici, dal momento che l'adrenalina e la coagulazione termica hanno meccanismi d'azione differenti di emostasi arteriosa. L'iniezione di adrenalina, per ridurre il flusso ematico, produce vasocostrizione e attiva l'aggregazione piastrinica, potenziando la simultanea coagulazione prodotta dall'energia termica. L'introduzione della sonda Gold Probe, che combina un ago retrattile da scleroterapia con una sonda multipolare rigida, facilita il trattamento combinato. Nell'ambito di studi sperimentali condotti sulle ulcere emorragiche, l'emostasi con Gold Probe si è dimostrata più rapida e conveniente rispetto a quella ottenibile con iniettori separati e sonde termiche, con un'ottima efficacia; il dato ha trovato conferma nelle applicazioni cliniche dell'emostasi delle ulcere, così come nel trattamento delle emorragie arteriose attive o di coaguli adesi, per i quali è particolarmente raccomandata la terapia combinata.
La tecnica prevede l'iniezione frazionata di 0,5-1,0 mi di adrenalina nei 4 quadranti (concentrazione di 1:10.000), e quindi la coagulazione mediante sonda multipolare ad ampio diametro (10 French) direttamente sul punto sanguinante (o sulla lesione principale), applicando un tamponamento a pressione stabile fino all'interruzione dell'emorragia e coagulando successivamente con impulsi prolungati (della durata da 7 a 10 secondi) a bassa potenza (16-20 Watt). La sonda viene quindi lentamente retratta dall'ulcera con un'irrigazione dolce, per ridurre l'adesione al tessuto coagulato; se necessario per interrompere l'emorragia, la coagulazione viene ripetuta fino ad appiattire completamente il vaso visibile.La sonda Gold Probe, che utilizza un sottile ago retrattile da scleroterapia abbinato ad sonda multipolare, consente l'irrigazione sequenziale mirata, la fuoriuscita dell'ago e l'iniezione di adrenalina, la retrazione dell'ago, un'ulteriore irrigazione mirata, il tamponamento e la coagulazione, il tutto senza dover rimuovere la sonda dall'endoscopio.
Sono stati descritti diversi dispositivi per il trattamento endoscopico meccanico delle ulcere sanguinanti, tra i quali le clip metalliche, i sistemi di sutura, la legatura elastica e gli endoloop. In condizioni sperimentali le hemoclip disponibili sul mercato non si sono rivelate in grado di arrestare un'emorragia a partenza da arterie di 1-2 mm, per l'impossibilità di fornire un'adeguata compressione. L'esperienza clinica con le hemoclip nel trattamento delle ulcere emorragiche è promettente, con tassi di emostasi paragonabili a quelli ottenuti mediante iniezione di adrenalina o con la terapia con heater probe. Gli altri dispositivi meccanici non sono stati valutati adeguatamente per il trattamento dell'emorragia da ulcera. Sebbene siano stati ampiamente descritti e risultino efficaci nel trattamento dei sanguinamenti varicosi, la legatura elastica e gli endoloop non risultano altrettanto adatti per l'applicazione in caso di ulcera, poiché queste presentano una base fibrosa che ne preclude l'aspirazione e un efficace posizionamento della legatura.