appunti del dott. Claudio Italiano
Capita molto di frequente in clinica di imbattersi nel paziente con emorragia dal tratto digestivo superiore, per intenderci il paziente che si presenta al pronto soccorso pallido e sudato, in stato di shock ipovolemico e che riferisce ematemesi e melena. In questi casi il pensiero diagnostico si indirizza verso le seguenti condizioni:
- varici esofagee del paziente cirrotico
- ulcera gastrica sanguinante
- gastrocongestione del cirrotico e perdita " a nappo" dallo stomaco
- ulcera duodenale
- gastrite acuta emorragica da FANS
E' chiaro che il paziente in questi casi va sempre indirizzato al primo pronto soccorso, perchè si tratta di paziente di paziente
In questi casi, la perdita di 1-2 unità di emazie (circa 1 litro di sangue) causa gravi modifiche emodinamiche: modificazioni ortostatiche del polso (cambiamento di > 10 battiti/min) o della pressione arteriosa (riduzione di ≥ 10 mmHg) , frequenza cardiaca sempre sopra 100 b/m, pressione arteriosa talora appena apprezzabile, in genere 90/60 mmHg.
In generale esistono degli SCORE per stabilire la gravità delle condizioni del paziente e la possibile recidiva di emorragia ma nella maggior parte dei casi, con una buona cura gastroenterologica intensiva, l'80% dei sanguinamenti (non da varici ovviamente) si può stabilizzare e risolvere de tutto, tenendo il paziente a digiuno, monitorandolo ed attuando le opportune cure ed infusioni come appresso sarà detto.
L'approccio iniziale al paziente affetto da un'emorragia del tratto gastrointestinale superiore deve combinare la valutazione della severità del sanguinamento, una breve anamnesi e un esame obiettivo con una rianimazione precoce e aggressiva.
L'accesso per via endovenosa deve essere ottenuto immediatamente. I cateteri EV corti, di grosso calibro (p. es., da 14- a 16-gauge. L'infusione di liquidi e di cristalloidi (per es. subito 500 cc-1000 cc di soluzione elettrolitica ed emagel 500 cc, con 1-2 unità di emazie concentrate del gruppo del paziente o, in caso di estrema emergenza, di gruppo 0 Rh negativo, se non si può aspettare 40-45 minuti che rappresenta in genere, in un buon laboratorio, il tempo per "tipizzare" le sacche da trasfondere, per attuare, cioè, le prove crociate di compatibilità. Nel frattempo, alcuni Autori, consigliano di posizionare un sondino naso-gastrico per ottenere il monitoraggio delle perdite gastriche e per risciacquare lo stomaco da sangue e coaguli in previsione di un esame esofagogastroduodeonoscopico diagnostico-operativo. In alcuni casi è opportuno somministrare soluzioni ghiacciate di fisiologica e di antiacidi per tamponare l'acidità gastrica, specie se non è possibile sottoporre il paziente ad EGDS operativo-diagnostica.
Si avvale di tecniche:
a) iniettive: micropomfo di adrenalina, etanolo, colla di fibrina, sostanze sclerosanti
b) termiche a contatto: coagulazione bipolare, idrotermocoagulazione (Heater Probe)
c) meccaniche: endoclip per bloccare il vaso che perde o "serrare" una piccola ulcera sanguinante
Ia: emorragia attiva, a getto, arteriosa
Ib: emorragia a nappo
IIa: vaso visibile, non sanguinante
IIb: coagulo adeso
IIc: base coperta di ematina
III: ulcera detersa
Esiste allo scopo uno score di Rockall per descrivere la gravità dell'emorragia digestiva, ma uno studio multicentrico italiano successivo, condotto su un'ampia casistica di 1.360 pazienti con emorragia digestiva superiore non varicosa, ha validato un nuovo score prognostico (PNED, Progetto Nazionale Emorragia Digestiva, score), utilizzando 10 variabili di natura sia clinica sia endoscopica e ne ha confrontato l'efficacia con lo score di Rockall (Marmo 2010). Tale score si è dimostrato estremamente sensibile nel predire la prognosi a distanza (30 giorni) dell'evento emorragico, con tassi di mortalità progressivamente crescenti all'aumentare del punteggio (nessuna mortalità se inferiore a 2, mortalità del 10% se tra 5 e 8, mortalità del 32% se uguale o superiore a 9) e più accurato dello score di Rockall nel predire il rischio di morte entro 30 giorni dall'evento emorragico (p<0,001).
In questi casi, invece, quando tale esame è possibile, l'operatore impiega sonde argon plasma o iniezioni sclerosanti o farmaci per ottenere l'emostasi, fino a colle piastriniche. Nel caso di emorragie da varici esofagee si deve procedere a legatura delle stesse ove possibile o a scleroterapia, oggi meno indicata.
L'EGDS diagnostica in urgenza non ha dimostrato di ridurre la mortalità dei pazienti con emorragia del tratto digestivo superiore; inoltre, circa l'80% delle emorragie cessa spontaneamente, mentre il 20% persiste ed è a rischio di risanguinamento. Ne consegue che l'endoscopia in urgenza deve essere praticata per i pazienti con emorragia in corso o con maggior rischio di risanguinamento. Negli altri casi l'esame endoscopico può essere differito di 12-24 ore.
Nel caso in cui il soggetto non sia ipoteso è necessario determinare la presenza di alterazioni ortostatiche del polso e dei valori pressori, decidendo tempestivamente circa la necessità di un'ospedalizzazione e se sia più indicato un ricovero presso un'unità di terapia intensiva solamente un monitoraggio attento. Tutti i soggetti affetti da un sanguinamento acuto e severo del tratto gastrointestinale superiore dovrebbero essere ricoverati presso un'unità di terapia intensiva, o essere comunque monitorati con attenzione, in quanto nella maggior parte degli ospedali le principali cause di mortalità (emorragia, patologie associate o complicanze postoperatorie) possono essere gestite in modo migliore in un'unità di terapia intensiva, che nei reparti normali.
Contemporaneamente alla valutazione iniziale dev'essere cominciata la rianimazione, che tra i suoi i fattori determinanti comprende il reperimento di un adeguato accesso venoso, una valutazione precisa delle perdite ematiche e un'infusione appropriata di liquidi e di emoderivati. I soggetti con un'emorragia del tratto gastrointestinale superiore possono presentare ematochezia in assenza di ematemesi: un aspirato nasogastrico francamente ematico identifica la sede del sanguinamento, ma nel caso di un aspirato chiaro la possibilità di un'emorragia a livello del tratto superiore non va esclusa.
Anche la presenza di bile in assenza di sangue può essere fuorviarne, per la possibile intermittenza del sanguinamento di un'ulcera duodenale. In genere, prima dell'endoscopia viene effettuato un lavaggio gastrico per eliminare il sangue presente nello stomaco e migliorare quindi la visibilità. Il lavaggio con soluzione fisiologica ghiacciata non ha alcun valore terapeutico; se si esegue un lavaggio, andrebbe utilizzata acqua corrente tiepida perché è sicura quanto la soluzione salina, ma meno costosa.
Prima di un'endoscopia si sono dimostrati in grado di ripulire lo stomaco dai coaguli, migliorando le endoscopie in emergenza, anche la metoclopramide iv (10 mg ogni 4-6 ore) o l'eritromicina (da 1 a 3 mg/kg). In presenza di un'emorragia severa del tratto gastrointestinale superiore la protezione delle vie aeree è fondamentale; in soggetti con un'ematemesi in atto, o in presenza di alterazioni dello stato cognitivo, è fortemente consigliata l'intubazione endotracheale per prevenire l'aspirazione di materiale ematico. In uno studio sulle emorragie severe del tratto gastrointestinale superiore, ad esempio, si sono verificate complicanze respiratorie nel 22% dei soggetti, e i pazienti che svilupparono tali complicanze ebbero una mortalità molto più elevata rispetto a coloro che non le svilupparono (70% versus 4%).
Sono stati valutati diversi agenti per il controllo iniziale di un sanguinamento attivo o la prevenzione delle recidive emorragiche di un'ulcera peptica. Dal momento che i dati in vitro mostrano che i parametri della coagulazione e la funzione piastrinica migliorano in presenza di un pH neutro, rispetto a un ambiente acido, un obiettivo terapeutico valido da molto tempo, nel trattamento delle ulcere emorragiche, è quello di inibire la secrezione acida gastrica al fine di promuovere la formazione del coagulo e di prevenirne lo scioglimento.
Una metanalisi degli studi randomizzati sugli H2-antagonisti nelle emorragie acute del tratto gastrointestinale superiore non ha evidenziato alcuna differenza significativa circa la persistenza o la recidiva del sanguinamento, forse per l'incapacità di mantenere l'inibizione della secrezione acida.
Si ritiene che gli inibitori di pompa protonica (PPI) come l'omeprazolo (40 mg per os 2 volte/die), che producono una maggiore soppressione della secrezione acida rispetto agli H2-antagonisti, riducano in maniera significativa i tassi di recidiva di sanguinamento e quelli di intervento chirurgico nei soggetti affetti da ulcera emorragica, ed è stato anche documentato come dosi elevate di omeprazolo iv (boli da 80 mg seguiti da 8 mg/ora per 72 ore), successivamente a un trattamento endoscopico efficace, riducano il risanguinamento e la necessità di un intervento chirurgico d'urgenza.
Altri studi hanno confermato che, dopo un trattamento endoscopico efficace di un'ulcera peptica sanguinante, sia l'omeprazolo per os, sia dosi minori per via endovenosa migliorano gli outcome.
Farmaci come la somatostatina o l'octreotide, le prostaglandine e l'acido tranexamico (Ugurol, tranex fiale), un agente antifibrinolitico, non si sono dimostrati vantaggiosi nei soggetti affetti da un'ulcera emorragica.
L'octreotide viene somministrato come bolo EV da 50 mcg, seguito da infusione continua di 50 mcg/h.
Al momento, gli inibitori di pompa protonica costituiscono la terapia medica di elezione nei soggetti affetti da ulcera emorragica, successivamente a un trattamento endoscopico di emostasi efficace. Non è noto se dosi elevate di PPI per os (come l'assunzione 2 volte/die dello studio Khuroo) siano altrettanto efficaci rispetto alla somministrazione di boli di PPI iv o all'infusione continua, nella prevenzione delle recidive di emorragia di un'ulcera successivamente a un trattamento endoscopico di emostasi efficace delle lesioni principali, nei soggetti occidentali; sono necessari ulteriori studi.
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