Rivascolarizzazione degli arti inferiori, tecniche operatorie

1. Gastroepato
2. Argomenti di chirurgia vascolare
3. Rivascolarizzazione degli arti inferiori

appunti deldott. Claudio Italiano

• L'arteriopatia arti inferiori: fattori di rischio
• L'arteriopatia periferica: cilostazolo e terapia chirurgica
• La rivascolarizzazione arti inferiori: procedure operative

Patologia aterosclerotica nota a livello di arterie coronarie carotidi o renali

Quando si rende necessario un bypass prossimale, i bypass aorto-fernorali sono preferiti ai bypass aorto-iliaci poiché l'arteria iliaca esterna è spesso gravemente malata.

In pazienti con una malattia iliaca monolaterale, un bypass aorto-iliaco o aorto-femorale monolaterale potrebbe essere eseguito attraverso un approccio retroperitoneale di modo da evitare la morbilità legata all'approccio transaddominale.

L'approccio più comune alla malattia iliaca monolaterale, in ogni caso, è il bypass fernoro-fernorale con una pervietà prevista a 5 anni del 71 %. Ci sono molteplici alternative per migliorare l'efflusso nei pazienti con claudicatio.

L' arteria femorale superficiale e l'arteria poplitea prossimale sono le sedi più frequenti di stenosi od occlusione in pazienti con claudicatio intermittens.

Il bypass più frequentemente eseguito per il trattamento della claudicatio è il bypass arteria femorale-arteria poplitea.

Quasi tutti gli studi che hanno confrontato le vene con tubi protesici per la ricostruzione delle arterie degli arti inferiori hanno confermato la superiorità delle vene.

Solo raramente si dovrebbe fare ricorso a bypass con tubi protesici per il trattamento di una claudicatio intermittente di lieve entità a causa dell'aumento del rischio di amputazione connesso con il fallimento di tali innesti. L'ischemia critica di un arto comporta un processo acuto o cronico che, se non trattato, potrebbe rendere necesaria un'amputazione.

Sono necessari un pronto riconoscimento dei segni della perdita imminente di un arto e un rapido avvio della terapia.  Questi pazienti spesso si presentano con dolore a riposo, ulcere inguaribili e/o gangrena.

Sebbene i soggetti con claudicatio siano spesso gestiti in maniera conservativa o non chirurgica, i pazienti con ischemia critica di un arto vengono considerati per un eventuale intervento.

Se il paziente è deambulante e ha un rischio operatorio ragionevole (in funzione di fattori cardiaci, polmonari e renali), viene proposta una procedura di rivascolarizzazione.

Prima di optare per un intervento chirurgico, occorre eseguire l'arteriografia, che rimane il metodo decisivo per definire l'esatto livello dell'occlusione arteriosa e l'anatomia vascolare. Per quanto riguarda i soggetti con una malattia sia dell'afflusso sia dell'efflusso con ischemia critica di un arto, le lesioni che compromettono l'afflusso dovrebbero essere prese in considerazione per prime. Se i sintomi persistono, è legittimato un intervento a carico delle lesioni che compromettono l'efflusso.

Procedure operative per il miglioramento dell'afflusso vascolare

Anche in presenza di infezioni, ulcere ischemiche o ulcere gangrenose, si dovrebbe prendere in considerazione un intervento a carico delle lesioni che compromettono l'efflusso allo scopo di bypassare tutte le principali stenosi e occlusioni. Anche se in genere si preferisce la vena grande safena come condotto per realizzare il bypass, esistono numerose altre altemative.

Quando non è disponibile una vena grande safena adeguata, le possibili altemative sono rappresentate da bypass protesici, graft venosi con le vene del braccio e la vena piccola safena, bypass compositi sequenziali che utilizzino una vena attaccata a un innesto protesico, l'utilizzo di un patch venoso anastomotico, graft venosi con le vene ombelicali, arterializzazione distale venosa e allograft con vene erioconservate. Attualmente, viene puntata l'attenzione sul riconoscimento dei graft in via di deterioramento prima che essi si occludano. La rivalutazione periodica (3-6 mesi) dovrebbe focalizzarsi su ogni sintomo ricorrente o segno oggettivo di deterioramento del graft.

Tali segni comprendono una diminuzione del 15% dell'indice caviglia-braccio.

Importanti segni ecografici di deterioramento del graft sono una diminuzione della velocità del flusso sistolico di picco a meno di 45 cm/s nel graft più un'aumentata velocità sistolica di picco attraverso un'area stenotica (due o tre volte la normale velocità a livello del graft). Il trattamento basato sull'utilizzo di cateteri in pazienti con un'ischemia acuta degli arti di durata inferiore a 14 giomi è stato utilizzato con successo per ricanalizzare arterie che si sono occluse acutamente. 

Una metanalisi sul confronto fra lisi e chirurgia, che considerava trial randornizzati e report di casi clinici, ha concluso che la lisi migliora il recupero dell'arto a 30 giorni e a 6-12 mesi e riduce la mortalità rispetto alla chirurgia. Infine, i pazienti che presentano una necrosi importante delle porzioni del piede sottoposte a carico (in pazienti deambulanti), una contrattura in flessione non correggibile, una paresi delle estremità, un dolore ischemico refrattario a riposo, una sepsi o un'aspettativa di vita molto limitata a causa di comorbilità, dovrebbero essere considerati per un'amputazione primaria della gamba.