La BPCO è una delle principali cause d disabilità e morte in tutto il mondo: stime attuali indicano che interessa circa i 10 per cento della popolazione mondiale Negli Stati Uniti, la BPCO è il contributor primario di mortalità causata da malattie croniche respiratorie, ed è diventata la terza causa di morte nel 2008 e ha mantenuto tale posizione nel 2010, pari al 5,6 per cento (138.080 decessi) di tutte le morti.
Si presume che nel 2020 la BPCO sarà la quinta causa di disabilità e la terza causa di morte più comune nel mondo. La BPCO è una malattia caratterizzata da una limitazione del flusso aereo non completamente reversibile, spesso associata un'alterata risposta infiammatoria delle vie aeree a particelle nocive o a gas.
I pazienti con BPCO hanno spesso una diminuita capacità di esercizio, che a sua volta riduce sia la qualità della vita, sia capacità di partecipare alle normali attività quotidiane La riabilitazione respiratoria può interrompere il circolo vizioso indotto dalla dispnea, il sintomo principale, che nelle malattie respirato croniche evolutive è responsabile della limitazione delle attività di tutti i giorni. Per tali motivi il miglioramento della capacità di esercizio derivato di riabilitazione respiratoria è un obietto chiave nella gestione della malattia.
La riabilitazione polmonare ha lo scopo di recuperare i pazienti a uno stile di vita indipendente, produttivo e soddisfacente e di impedire l'ulteriore deterioramento clinico compatibile con lo stato della malattia".
L'attività riabilitativa in campo respiratorio è caratterizzata da:
1 ) programmi disegnati specificatamente per il paziente (individualizzati);
2) multidisciplinarietà; 3) possibilità di incidere sulla storia naturale della malattia.
- Miopatia da steroidi, effetti da ipossiemia, affaticamento, alterazioni elettrolitiche
ecc.
- Alterazioni della meccanica da iperinsufflazione, affaticamento del diaframma,
miopatia steroidea ecc.
- Obesità, cachessia, riduzione massa magra Cuore polmonare Osteoporosi, cifoscoliosi
- Farmaci (steroidi, diuretici, antibiotici)
- Ansia, depressione, panico, deficit cognitivi, disturbi sonno, disfunzioni sessuali
La selezione del candidato al PRP deve essere un processo semplice . L'età non è una limitazione, in quanto sono stati presentati programmi comprendenti educazione, allenamento degli arti superiori e inferiori, esercizi respiratori e fisioterapia toracica anche in pazienti con BPCO anziani (più di 75 anni).La BPCO è una delle principali cause d disabilità e morte in tutto il mondo: stime attuali indicano che interessa circa il 10 per cento della popolazione mondiale.
Negli Stati Uniti, la BPCO è il contributore primario di mortalità causata da malattie croniche respiratorie, ed è diventata la terza causa di morte nel 2008 e ha mantenuto tale posizione nel 2010, pari al 5,6 per cento (138.080 decessi) di tutte le morti. Si presume che nel 2020 la BPCO sarà la quinta causa di disabilità e la terza causa di morte più comune nel mondo. La BPCO è una malattia caratterizzata da una limitazione del flusso aereo non completamente reversibile, spesso associata un'alterata risposta infiammatoria delle vie aeree a particelle nocive o a gas.
I pazienti con BPCO hanno spesso una
diminuita capacità di esercizio, che a sua volta riduce sia la qualità della vita,
sia capacità di partecipare alle normali attività quotidiane. La riabilitazione
respiratoria può interrompere il circolo vizioso indotto dalla dispnea, il sintomo
principale, che nellmo malattie respirato croniche evolutive è responsabile della
limitazione delle attività di tutti i giorni. Per tali motivi il miglioramento della
capacità di esercizio derivato di riabilitazione respiratoria è un obietto chiave
nella gestione della malattia.
La RR richiede un inquadramento iniziale del paziente per definire il piano riabilitativo
individuale.
Inquadramento iniziale
Si basa su:
1) Valutazione del danno funzionale:
a) valutazione della funzione respiratoria con spirometria semplice o globale per
valutare il grado di ostruzione e iperinsufflazione polmonare,
b) valutazione della forza muscolare respiratoria: massima pressione inspiratoria
(PiMax) ed espiratoria (PeMax).
2) Valutazione della disabilità:
a)test del cammino dei 6 minuti (6MWD): per valutare la tolleranza allo sforzo,
b)test da sforzo cardiopolmonare (a seconda dei casi e in base alla disponibilità
di attrezzature del centro),
c)test sulla valutazione della dispnea (per esempio scala di Borg, MRC).
3) Valutazione dell'handicap:
a) test sulla qualità della vita (per esempio St. George Respiratory Questionnaire
(SGRQ), Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), SF36 ecc. )
b) test psicologici sull'ansia e depressione (per esempio HADS)
L'esercizio fisico è la chiave per una RR di successo. Dal momento che una parte della dispnea cronica di questi pazienti è causata dal decondizionamento muscolare per carenza di attività motoria, l'obiettivo dell'esercizio fisico è di affrontare la disabilità, intesa come riduzione delle prestazioni funzionali e di conseguenza ridurre l'handicap causato dalla scarsa qualità della vita.
Esistono diverse modalità
per implementare l'attività fisica, in base alla disabilità specifica, e alle condizioni
cliniche (cardiovascolari, polmonari e limitazione muscolare) del singolo paziente.
1) Durata (endurance training): eseguiti su cyclette o tapis roulant e somministrati
con la supervisione di un terapista. Le sessioni sono di durata uguale o superiore
ai 30 minuti con un lavoro ad alta intensità, cioè superiore almeno al 60 per cento
del carico massimale che il paziente può raggiungere.
2) Intervallare (Internai training): questo tipo di allenamento viene utilizzato
in particolare su pazienti che non sono in grado di raggiungere elevati carichi
di lavoro. Deve essere sempre supervisionato da un terapista, ed è costituito da
piccole sessioni di esercizio di alta o bassa intensità alternata, separate da
periodi di riposo.
3) Forza (strenght training): costituiti da 2 a 4 serie di 6-12 ripetizioni con
intensità variabile dal 50 all'85 per cento di ripetizione massima (cioè il carico
massimo tollerato dal paziente in un singolo sforzo ripetuto).
Nei pazienti con BPCO l'allenamento muscolare migliora la tolleranza all'esercizioin
seguito al miglioramento del funzione aerobica, con l'aumento del picco di consumo
di ossigeno e la riduzione dell'accumulo di lattato. Un alto vantaggio dell'esercizio
fisico è riduzione della dispnea da sforzo, effetto mediato in parte dal ridotta
richiesta ventilatoria che verifica a carichi elevati. Inoltre, in gran parte
dei pazienti con BPCO è presente una debolezza dei muscoli respiratori, e una ridotta
sensazione di dispnea durante le attività quotidiane potrebbe dipendere anche dal
miglioramento della performance dei muscoli inspiratori, se specificamente addestrati
durante i programmi di riabilitazione respiratoria. Considerando che l'allenamenti
a carichi elevati ha un'efficacia superiore rispetto a quello svolti a minore intensità,
sono in fase di valutazione misure supplementari per portare il carico di lavoro
al la massima intensità possibile ne pazienti con BPCO. Esempi sono la terapia con
broncodilatatori, l'ossigeni, o il supporto ventilatorio non invasive somministrati
durante le sessioni di ri allenamento, e gli steroidi anabolizzanti.
La fisioterapia toracica comprende une serie di tecniche volte alla rimozione delle secrezioni; ha pertanto lo scopo di coadiuvare e in certi casi sostituire i meccanismi fisiologici della clearance tracheo-bronchiale, quasi sempre alterati nelle patologie respiratorie croniche; in tal modo si può evitare il ristagno delle secrezioni bronchiali, ottimizzando la ventilazione, e riducendo le complicanze infettive. Sebbene la loro efficacia sia dibattuta, il loro utilizzo può portare benefici nelle forme ipersecretive.
Nel corso degli anni sono state sviluppate diverse tecniche. La tecnica più antica
e più utilizzata in passato è il classico drenaggio posturale (DP), che consiste
nel far assumere al paziente delle posture adatte alla risalita delle secrezioni
nelle alte vie aeree per gravità da un lobo o di un segmento polmonare: al
DP possono venire associate manovre permissive o vibrazioni da parte di un operatore.
Questa metodica, con la quale tuttora vengono confrontate le tecniche più recenti,
è stata pressoché abbandonata, a causa delle numerose limitazioni quali la scarsa compliance, dovuta alla frequente impossibilità da parte del paziente di mantenere
la posizione (talvolta scomoda) per un lungo periodo di tempo e alla necessità di
disporre di un operatore. Le nuove tecniche possono essere schematicamente divise
in:
a) Dirette: nelle quali la clearance delle vie aeree è assicurata dall'aumento
dei flussi espiratori con conseguente spostamento delle secrezioni dalla periferia
alle vie aeree più centrali.
b) Indirette: che tendono invece a ripristinare prima la ventilazione in
zone scarsamente ventilate, in genere tramite espirazione contro resistenza, che
ritarda il collasso dinamico delle vie aeree e migliora la ventilazione collaterale;
in tal modo l'aria supera l'ostruzione, e durante la fase espiratoria è in grado
di spingere le secrezioni verso la bocca. Tra queste ultime citiamo l'utilizzo di
un ausilio meccanico, l'in-exsufflator e la ventilazione percussiva intrapolmonare.
Per quanto riguarda la specificità delle singole metodiche si rimanda a specifici
manuali di fisioterapia toracica.
Nei pazienti ostruiti le manovre dovrebbero essere sempre precedute dalla somministrazione
di broncodilatatore. La scelta di una tecnica piuttosto di un'altra non è motivata
dall'efficacia, visto che in letteratura non vi è evidenza scientifica dell'effettiva
superiorità di una sull'altra, ma piuttosto da motivazioni diverse, quali la compliance
del paziente, la possibilità di essere assistito o meno, la gravità della sua ostruzione
ecc.
Questo termine comprende una serie di tecniche, tra cui le principali sono la respirazione a labbra socchiuse, la respirazione lenta e profonda, la respirazione diaframmatica, e gli esercizi di rilassamento, che hanno lo scopo di controllare la frequenza respiratoria, di ridurre l'air trapping, e di diminuire quindi il lavoro respiratorio. La respirazione a labbra socchiuse ha lo scopo di prolungare l'espirazione, ritardando quindi il collasso dinamico delle vie aeree (controbilanciando in modo naturale la PEEP intrinseca del paziente); nei soggetti BPCO, paragonato al respiro spontaneo, determina, almeno in condizioni di riposo, una riduzione della frequenza respiratoria, della PaC02 e della dispnea, aumentando nel contempo il volume corrente e la saturazione.
In uno studio del 2007 sono state identificate le ragioni fisiopatologiche dei benefici di tale tecnica; non vi sono però attualmente evidenze che tutto ciò si ripercuota positivamente sulla performance fisica, anche se i pazienti generalmente riferiscono una diminuzione della dispnea con questa tecnica, che spesso adottano spontaneamente. Gli esercizi di rilassamento tendono a fornire al paziente la consapevolezza dello stato di contrazione dei propri muscoli, migliorando quindi l'efficienza della respirazione: non esistono però in letteratura studi conclusivi al riguardo.
La respirazione lenta e profonda avrebbe lo scopo di migliorare la ventilazione alveolare e diminuire di conseguenza la domanda respiratoria e la dispnea: è stato però dimostrato che questa tecnica potrebbe aumentare il lavoro respiratorio e generare pertanto fatica diaframmatica. La respirazione diaframmatica consiste nell'espansione volontaria della parete addominale, durante la fase inspiratoria del diaframma: l'obiettivo che si pone è quello di migliorarne l'efficienza ma, l'aumento dell'asincronia dei movimenti toraco-addominali e il reclutamento di un muscolo già compromesso possono anche qui produrre un effetto negativo. In conclusione, anche se queste tecniche sono largamente diffuse, il loro uso routinario non è raccomandato, riservandole solo a pazienti selezionati.
L'educazione sanitaria è una delle componenti fondamentali di un programma di RR
in quanto insegna al paziente con BPCO a capire la sua malattia, riconoscere i sintomi,
autogestirsi e mantenere un adeguato stile di vita. In particolare è molto importante
lo sviluppo di un piano d'azione specifico per riconoscere precocemente e trattare
le esacerbazioni acute della BPCO, perché accelerano il declino della funzione polmonare,
aumentando i costi sanitari e riducendo la qualità della vita dei pazienti. In sintesi,
un programma educazionale ben equilibrato dovrebbe prestare particolare attenzione
a eventuali modifiche dello stile di vita.
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