Cuore, rene e statine

1. Gastroepato
2. Nefrologia
3. Cuore, rene e statine
4. Rene, cuore e statine, trattamento
   
5. Il paziente che urina poco
6. Ematuria: sangue nelle urine
7. Ematuria, come e perchè
8. Il sedimento urianrio, la cilindruria
9. Pressione e danno al rene
10. Il paziente con il sodio alto
11. Il paziente con il sodio alto, diagnosi e cura
12. Ipo ed ipernatremie
13. Il paziente senza sodio

appunti Introduzione al tema

Direttore U.O.C. Nefrologia e Dialisi P.O. "G. Fogliani" Milazzo tel 090 9290282

Da uno studio di Kwan BC et al. J Am Soc Nephrol 18;1246-1261, 2007 risulta che:
Alterazioni dei  lipidi   circolanti sono molto frequenti in tutti gli stadi dellamalattia renale cronica (MRC), dal suo instaurarsi fino alla fase della terapia sostitutiva (dialisi e trapianto). 

La dislipidemia  associata alla malattia renale cronica (MRC) è caratterizzata da alterazioni sia quantitative (aumento o riduzione di singole frazioni lipidiche) sia qualitative (intese come modificazioni della composizione delle singole lipoproteine). Nei pazienti con MRC sia le alterazioni quantitative sia quelle qualitative delle lipoproteine hanno caratteristiche che conferiscono loro un aumentato potere aterogeno.

Le principali alterazioni quantitative che caratterizzano il profilo lipidico dei pazienti con MRC sono, in ordine di incidenza decrescente:

-Aumentati livelli della trigliceridemia
-Riduzione del colesterolo HDL
-Aumento del colesterolo totale e del colesterolo LDL
-Aumentati livelli di lipoproteina (a)

Le principali alterazioni qualitative che caratterizzano il profilo lipidico dei pazienti con MRC sono rappresentate da:
-Aumento del contenuto in APO C-III dei trigliceridi
-Riduzione del rapporto HDL2:HDL3 e HDL2:HDL3
-Ridotti livelli di APO lipoproteina A I
-Aumentati livelli della sottoclasse B I delle LDL
-Aumento delle LDL ossidate e delle Apolipoproteine C III
-Aumento delle LDL "piccole e dense"
Fasi diverse della malattia renale cronica si associano a prevalenti alterazioni dei lipidi circolanti. Da tenere sempre presente che anche quando, ad esempio i valori dell'LDL colesterolo, risultano normali o appena aumentati la qualita' del colesterolo circolante e' caratterizzata da un aumento delle particelle "piccole e dense" o di particelle ossidate che posseggono una elevata attività proaterogena.

Fattori di rischio cardiovascolare tradizionali e non nei pazienti con malattia renale

Tradizionali :Età Sesso maschile Ipertensione arteriosa Elevato LDL colesterolo Ridotto HDL colesterolo Diabete mellito Fumo Sedentarietà Menopausa Storia familiare di malattia CV Ipertrofia ventricolare sinistra
 Non tradizionali : Albuminuria/proteinuria Iperomocisteinemia Lipoproteina (a) Lipoproteine piccole e dense Lipoproteine a densità intermedia Anemia Alterato metabolismo Ca/P Sistema RAA Sovraccarido di luidi Stress ossidativo Infiammazione Malnutrizione Ipercoagulabilità ematica

Ipercoagulabilità

La dislipidemia è frequente nei vari stadi evolutivi della malattia renale cronica. La sua incidenza risulta sempre superiore all'80% in questi pazienti raggiungendo il 100% nei diabetici con uremia in fase terminale. Da notare anche la elevata incidenza di dislipidemia in pazienti con funzione renale sostituita, come avviene nel trapianto renale.

Uno studio effettuato da De Nicola in oltre 1000 pazienti afferenti a Centri Nefrologici italiani (L. De Nicola et al., Kidney Int 69; 538-545, 200) mostra come solo la meta' dei pazienti con insufficienza renale cronica di grado medio-avanzato che presentano valori di colesterolemia > 190 mg/dl viene trattato con terapia ipolipemizzante. I pazienti trattati che risultano a target terapeutico rappresenta una piccola minoranza dell'intera popolazione. Questi risultati indicano come non vi sia ancora la percezione che le alterazioni lipidiche nei pazienti nefropatici rappresentino una condizione che deve essere trattata farmacologicamente. Il dato risulta ancora piu' sorprendente quando si consideri che questi pazienti erano seguiti in ambiente specialistico nefrologico. Questo studio prospettico effettuato da P Muntner et in quasi 18.000 pazienti nefroatici con livelli diversi di funzione renale (da normale a gravemente compromessa, come evidenziato dai valori della filtrazione glomerulare, GFR mL/min) e nessuna evidenza di coronaropatia alla valutazione basale mostra una evidente correlazione fra valore della colesterolemia totale, espressa in quintili, e la comparsa di eventi coronarici maggiori in un follow-up di oltre 10 anni. Questa correlazione e' presente per tutti i livelli di funzione renale esaminata, compresi gli stadi di deficit funzionale medio evoluto. Questi dati consentono di concludere che il rapporto fra colesterolemia totale ed eventi coronarici é presente anche in pazienti con insufficienza renale cronica.

La mortalita' cardiovascolare nei pazienti in trattamento emodialitico (linea rosa) appare straordinariamente più elevata quando confrontata con quella osservabile nella popolazione generale. Inoltre in questi pazienti essa sembra essere non dipendente dall'età: un uomo di 30 anni in terapia dialitica ha le stesse probabilita' di morire per una malattia del cuore di un uomo appartenente alla popolazione generale di oltre 80 anni. I trapiantati renale presentano una mortalita' cardiovascolare significativamente minore rispetto ai pazienti in terapia dialitica ma sembre superiore a quanto osservato nella popolazione generale.

Non solo la malattia renale cronica nelle sue fasi più evolute predice un aumentata probabilità di morte per cause cardiovascolari. Infatti, I risultati di una valutazione della funzione renale basalmente effettuata in oltre un milione di soggetti al momento della iscrizione ad una assicurazione sanitaria della California, secondouno studio (Go AS et al, N Engl J Med;351:1296-305, 2004) dimostrano che per tutti i valori di funzione renale esaminati una riduzione anche modesta della funzione renale é maggiormente predittiva di mortalità cardiovascolare rispetto a stadi di minor compromissione funzionale.

Per esempio, i soggetti con filtrato glomerulare < 15 ml/min hanno un rischio del 40% di andare incontro ad eventi cardiovascolari maggiori, contro soggetti con filtrato > di 60 ml/min che avranno un rischio del 2%.

La probabiltà di morire per una patologia cardiovascolare é decisamente maggiore rispetto a quella di raggiungere una insufficienza renale terminale da trattare con terapia dialitica in tutti gli stadi evolutivi della malattia renale. Infatti in pazienti con malattia renale in stadio 2-3 (GFR compreso fra 90 e 30 mL/min) la probabilita' di raggiungere la dialisi é di poco superiore all'1% mentre da un quinto ad un quarto di questi pazienti moriranno per malattie vardiovascolari in un follow-up di circa 5 anni. Anche in pazienti con funzione renale molto compromessa (stadio IV, GFR compreso fra 15 e 30 mL/min) solo un quinto avrà necessità di iniziare la terapia dialitica mentre poco meno della metà andrà incontro a morte per causa cardiovascolare.

I motivi per i quali il paziente con malattia renale presenta una sfavorevole prognosi cardiovascolare sono numerosi. Fra quelli che potremmo definire "tradizionali" perché in comune con la popolazione generale assumono particolare importanza il diabete mellito, l'ipertensione arteriosa (oltre il 90% dei pazienti nefropatici é iperteso!) e la dislipidemia. Fra i fattori di rischio peculiari della malattia renale l'anemia, le conseguenze dell'alterato metabolismo del calcio e del fosforo, un frequente stato infiammatorio, la disfunzione endoteliale ed ancora la dislipidemia, intesa sopratutto come alterazione qualitativa delle lipoproteine circolanti.