La funzione tiroidea è regolata da meccanismi extra- ed intratiroidei.
Il mediatore della regolazione extratiroidea è il TSH, una glicoproteina secreta dalle cellule basofile (tireotrope) dell'adenoipofisi che rappresenta l'ormone di stimolazione della tiroide.
Il fantino che frusta il suo cavallo...
Per riportare un esempio pratico, il TSH rappresenta una specie di fantino seduto sul suo cavallo che stimola il destriero frustandolo, più lo frusta e più corre il cavallo stesso; così anche il TSH, quando più è elevato, significa che la tiroide è tanto più stimolata, per ottenere un maggior quantitativo di ormone tiroideo.
Il TSH promuove, infatti, l'ipertrofia e l'iperplasia della tiroide, accelera la maggior parte degli aspetti del metabolismo intermedio tiroideo, aumenta la sintesi degli acidi nucleici e delle proteine (tra cui la tireoglobulina) e, infine, stimola la sintesi e la secrezione degli ormoni tiroidei.
E' vero, tuttavia, che un'eccessiva stimolazione ormonale determina un aumento di volume della ghiandola in toto, che assume l'aspetto di un "gozzo", cioè ispezionando la regione anteriore del collo (visita del collo) si apprezza un aumento di volume dello stesso, espressione di una tiroide enorme che si trova nella regione anteriore del collo.
A sua volta, il TSH è regolato da due meccanismi opposti a livello della cellula tireotropa, essendo sottoposto agli ormoni ormonali che provengono da più in alto, dal TRH: ormone di rilascio della tireotropina.
Il TRH, un tripeptide di origine ipotalamica, stimola la secrezione e la sintesi del TSH, mentre gli ormoni tiroidei inibiscono direttamente il meccanismo di secrezione del TSH e antagonizzano l'azione del TRH.
Quindi, il controllo omeostatico della secrezione di TSH è esercitato mediante un meccanismo di feedback negativo da parte degli ormoni tiroidei e la soglia per la retroinibizione è apparentemente stabilita dal TRH.
Il TRH raggiunge l'ipofisi attraverso il sistema portale ipofisario e si lega a recettori specifici ad alta affinità posti sulla membrana plasmatica delle cellule tireotrope.
L'attivazione del sistema dell'adenilciclasi o un contemporaneo trasferimento del calcio extracellulare nella cellula danno inizio alla secrezione di TSH.
Il TRH, oltre a favorire la secrezione del TSH immagazzinato, stimola la sintesi del TSH attivando sia la trascrizione che la traduzione del gene della subunità.
Il TRH è importante anche a livello post-traduzionale, come suggerito dal fatto che pazienti con ipotiroidismo ipotalamico presentano un TSH caratterizzato da una ridotta attività biologica.
Il feedback negativo degli ormoni tiroidei sembra aver luogo interamente a livello della cellula tireotropa. E'stato sperimentalmente dimostrato che gli ormoni tiroidei inibiscono sia i livelli di mRNA del TRH e il pro-TRH, sia il numero di recettori per il TRH sulle cellule tireotrope, alterando così la sensibilità al TRH.
La principale azione di feedback negativo degli ormoni tiroidei è a livello ipofisario ed è indotta dal legame degli ormoni con i TR posti nel nucleo della cellula tireotropa, con conseguente riduzione dell'espressione dei geni delle subunità a e del TSH.
L'elemento chiave dell'azione degli ormoni tiroidei all'interno dell'ipofisi è la T3, sia quella generata localmente dalla T4 che quella derivante dal pool plasmatico.
Non è chiaro in che misura la T4 stessa agisca all'intemo dell'ipofisi; esistono, comunque, altri fattori che modificano la secrezione del TSH e la sua risposta al TRH.
Sembra che sia la somatostatina che la dopamina siano inibitori fisiologici della secrezione del TRH.
Gli estrogeni aumentano la sensibilità al TRH, mentre i glucocorticoidi la inibiscono.
Le catecolamine, a loro volta, sono in grado di inibire (per mezzo dei recettori a1-adrenergici) e di stimolare (per mezzo dei recettori alfa 2-adrenergici) la secrezione di TSH.
Sperimentalmente, il fattore di necrosi tumorale (TNF) e l'interleuchina inibiscono la secrezione del TSH e potrebbero avere un ruolo nella sindrome del malato entiroideo.
E' importante, inoltre, la regolazione intraghiandolare della funzione tiroidea. In qualche modo, le variazioni del contenuto ghiandolare di iodio inorganico determinano variazioni reciproche nell'attività di trasporto dello iodio nella tiroide e regolano la crescita, la captazione degli aminoacidi, il metabolismo glucidico e la sintesi degli acidi nucleici.
Questi meccanismi diventano evidenti quando manca la stimolazione operata dal TSH e possono quindi essere definiti autoregolatori, ma il loro ruolo più importante è quello di modificare la risposta al TSH (inibizione da apporto di iodio e stimolazione da deplezione di iodio), probabilmente influenzando la produzione di cAMP conseguente alla stimolazione da parte del TSH.
Le citochine possono agire in vitro sia in senso stimolatore che inibitore sulla sintesi o sulla secrezione degli ormoni tiroidei, ma il significato fisiologico e fisiopatologico di queste sostanze (quali peptide natriuretico atriale, TNF, fattore di crescita trasformante, fattore di crescita dell'epidermide, endotelina ecc.) deve essere ancora chiarito.
Gli ormoni contengono iodio, che pertanto è un componente essenziale per la loro produzione, inoltre esso "aiuta" la conversione del carotene in vitamina A, la sintesi delle proteine e dei carboidrati a livello intestinale. Lo iodio proviene dall'acqua che beviamo e dai cibi che mangiamo in quantità variabili; è importante quindi che sia presente in quantità sufficiente nella nostra alimentazione.
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Paziente con il gozzo
La dose giornaliera di iodio consigliata è di 150 microgrammi e di 250 microgrammi per le donne incinte, ovviamente le dosi si riferiscono a soggetti sani, chi ha problemi è bene che senta prima uno specialista, perchè in alcuni casi tipo nell'ipertiroidismo cagionerebbe danno ingerire grosse quantità di iodio! Una carenza di iodio determina un malfunzionamento della tiroide e la tendenza al gozzo.
A livello preventivo, si può integrare l'alimentazione con l'utilizzo di sale iodato. La carenza iodica nel suolo e di conseguenza negli alimenti costituisce un fattore predisponente alla patologia tiroidea. Lo iodio assunto tramite l'alimentazione viene assorbito, ed e' captato dalla tiroide che lo immagazzina.
La funzione della ghiandola è controllata dall'ipofisi mediante un ormone detto TSH; se l'ormone tiroideo si abbassa , il TSH comanda la sua liberazione dalla tiroide; se invece circola troppo ormone tiroideo, l'ipofisi mette a riposo la ghiandola tiroidea. I primi accertamenti ai quali sottoporsi, per escludere o evidenziare problemi tiroidei, sono gli esami del sangue con i vari dosaggi ormonali e degli anticorpi. (TSH, T3, T4, Anticorpi TPO, Anticorpi Anti Tireoglobulina ANTI-TG, calcemia).
Gli Anticorpi Anti Perossidasi (TPO) sono prodotti verso il piu' importante enzima coinvolto nella sintesi degli ormoni tiroidei. Esplicano un danno cellulare mediante l'attivazione del sistema complementare. Questi anticorpi di classe IgG sono presenti in quasi tutte le malattie autoimmuni tiroidee quali la malattia di Hashimoto, il mixedema, la malattia di Graves-Basedow.
La combinazione di questo test insieme alla determinazione degli anticorpi anti-tireoglobulina e' indispensabile nella diagnosi differenziale anche se gli anticorpi anti-perossidasi (ATPO) sono di maggiore importanza patogenetica, in quanto si correlano con la fase attiva della patologia.
Gli Anticorpi Anti-Tireoglobulina possono essere rilevati nel 40%-70% di pazienti affetti da tiroidite cronica, nel 70% di pazienti affetti da ipotiroidismo, nel 40% di pazienti affetti da morbo di Graves-Basedow, ed in una piccola percentuale di pazienti affetti da altre patologie autoimmuni, in particolare anemia perniciosa.
Le alterazioni dei livelli di T3 e/o di T4 , e le corrispondenti alterazioni del TSH, ci indicano se esiste una normale funzione tiroidea, oppure se la ghiandola funziona poco o troppo.
Il TSH , moderatamente elevato, in presenza degli altri indici normali, indica una condizione di ipofunzione, che nella maggior parte dei casi,viene già trattata con un'opportuna terapia (ipotiroidismo sub clinico). Il TSH è inoltre particolarmente utile per definire la corretta applicazione di una terapia con ormone tiroideo. Se il TSH è ridotto, significa che la ghiandola sta funzionando troppo (ipertiroidismo), in caso contrario invece, se il TSH è alto, la tiroide sta lavorando poco (ipotiroidismo). La ghiandola può subire infiammazioni (tiroiditi) o ingrandirsi (gozzo), o produrre una o più tumefazioni (noduli); alcuni di questi noduli possono essere sedi di tumori.
I test di laboratorio per la valutazione della funzione tiroidea possono essere
suddivisi in cinque categorie principali:
1) test diretti di valutazione della funzione tiroidea
2) test di valutazione della concentrazione e del legame degli ormoni tiroidei nel
sangue,
3) indici metabolici,
4) test di valutazione del controllo omeostatico della funzione tiroidea,
5) altri test.
I test che comportano la somministrazione in vivo di iodio radioattivo valutano la funzione tiroidea intrinseca. La misura della captazione da parte della tiroide dello iodio radioattivo (thyroid radioactive iodine uptake, RAIU) rappresenta il più comune di questi test.
A questo scopo è stato spesso utilizzato il 131I, ma il 123I è preferibile poiché consente l'utilizzo di dosi inferiori di radiazioni.
Il radioiodio somministrato si diffonde uniformemente con lo ioduro endogeno nei liquidi extracellulari e, in condizioni di equilibrio, può essere utilizzato per determinare, nell'unità di tempo, la percentuale di ioduro che, entrando e uscendo dallo spazio extracellulare, viene accumulata dalla tiroide.
La captazione tiroidea di iodio radioattivo viene solitamente misurata 24 ore dopo la somministrazione dell'isotopo poiché, dopo tale periodo, solitamente raggiunge un valore stabile; tuttavia, negli stati di iperfunzione tiroidea grave i suoi livelli possono salire precocemente.
L'entità della captazione è inversamente proporzionale alla concentrazione plasmatica di ioduro e direttamente proporzionale allo stato funzionale della tiroide. Ai livelli usuali di apporto iodico negli Stati Uniti (fino a 1 mg/die) il valore normale della captazione di iodio radioattivo dopo 24 ore varia approssimativamente tra il 10 e il 30% della dose somministrata.
Conseguentemente, questa prova è poco discriminante per quanto concerne la distinzione tra stato normale e stato ipotiroideo. Tuttavia, valori superiori alla nonna solitamente indicano un'iperfunzione tiroidea e sono utili per diagnosticare gli stati di ipertiroidismo.
La captazione dello iodio radioattivo viene anche utilizzata come componente del test di soppressione tiroidea . Il riscontro di bassi valori di captazione di iodio radioattivo nel corso di tireotossicosi è molto importante per la diagnosi differenziale. Questa eventualità si verifica nel caso di ipertiroidismo indotto da iodio, tireotossicosi fittizia, ingestione involontaria di carni contenenti frammenti di tiroide ("tossicosi da hamburger") e tireotossicosi a risoluzione spontanea associata a tiroidite cronica indolore, tiroide post partum o tiroidite subacuta.
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