Recist e percist

 

Definizione di recist

Registrare correttamente le variazioni dimensionali del tumore primario e delle lesioni secondarie è importante per valutare l’attività delle terapie antineoplastiche. Il RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), pubblicati per la prima volta nel 2000, hanno sostituito i precedenti criteri WHO e sono oggi utilizzati per la valutazione della risposta negli studi clinici sui tumori solidi.

Il concettodi recist è, dunque, importante per conoscere se la cura di una neoplasia è stata efficace ed ha ottenuto la regressione delle dimensioni della neoplasia, per lo meno per quelle misurabili; è vero, tuttavia, che ci sono altre manifestazioni della neoplasia che non sono facilmente misurabili, come l'ascite neoplastica, per esempio, o i versamenti pleurici. In queste situazioni esistono altri criteri, come vedremo.

Negli ultimi anni i criteri RECIST negli studi clinici sono sembrati non sufficienti e  molti ricercatori hanno evidenziato alcuni limiti di tali criteri per cui sono sorte diverse considerazioni che hanno suggerito una revisione della prima versione. Nel gennaio 2009 è stata pubblicata la versione RECIST 1.1 sulla rivista European Journal of Cancer, che chiarisce alcuni aspetti dibattuti e introduce alcune modifiche sostanziali.
 

Recist e metodi di valutazione di un tumore

Quali sono i criteri che vengono impiegati per misurare una neoplasia? Come misurare prima e dopo un trattamento neoplastico?

 Lo stesso metodo di valutazione e lo stesso tipo di esame dovrebbero essere utilizzati per valutare le lesioni individuate prima del trattamento (valutazione basale) e durante le rivalutazioni successive (follow-up).

La TAC è la tecnica migliore e più riproducibile di cui si dispone attualmente.
La RMN può essere utilizzata tenendo presente che esistono numerose variabili nell’acquisizione dell’immagine che possono avere un impatto sulla qualità stessa dell’esame e sulle misurazioni.

La RMN non può sostituire la TAC nello studio del polmone, perchè per lo studio del tumore del polmone è una metodica più adeguata la TAC.

La radiografia toracica può essere utilizzata solo se le lesioni sono chiaramente definite e circondate da parenchima polmonare areato, perchè le tomografia assiale è sempre la tecnica ideale, se non altro perchè consente una misurazione ottimale delle lesioni stesse.

È sempre preferibile utilizzare la TAC per le lesioni del tumore polmonare.

Lesioni superficiali possono essere prese in considerazione unicamente se ≥ 10 mm di diametro e devono essere misurate con un regolo o tumorimetro.

Per le lesioni cutanee, per esempio i melanomi,  si suggerisce di fotografarle insieme a un regolo per valutarne le dimensioni. L’ecografia non deve essere usata per misurare le lesioni tumorali.
 

Tumori e valori dei marcatori tumorali

 I marcatori tumorali non possono essere utilizzati per valutare la risposta. Infatti non è possibile basarsi su di essi per porre diagnosi di neoplasia, ma è pur vero, dall'esperienza clinica che essi di alterano nelle neoplasie. Per esempio se un paziente è affetto da lesioni prostatiche, il suo marcatore delle prostata o PSA, si eleva. Il valore del PSA, quindi, dopo opportuna terapia si deve ridurre se la cura è andata a buon fine.

Quindi per corollario, se i marcatori sono inizialmente al di sopra dei limiti di normalità, essi devono normalizzarsi per considerare un paziente in risposta completa. Gli esami cito-istologici possono essere utilizzati in rari casi (es. nella valutazione di masse residue per distinguere una risposta parziale da una risposta completa). L’utilizzo di tecniche endoscopiche non è consigliato. Tuttavia, possono essere impiegate per confermare la risposta completa patologica.
 

Problemi in corso di rivalutazione del paziente oncologico

Abbiamo detto prima che se si utilizza la TAC occorre somministrare sempre un mezzo di contrasto endovenoso utilizzando, negli esami successivi, sempre la stessa tecnica e lo stesso strumento TAC.

 Se, a causa di allergie o insufficienza renale, non fosse possibile somministrare il mezzo di contrasto, si può scegliere tra una TAC senza contrasto o una RMN. Se il paziente sviluppa un’allergia al mezzo di contrasto occorre valutare se le lesioni sono misurabili anche senza contrasto o se è possibile valutarle utilizzando un tipo di esame diverso (es. RMN).

 


Il criterio di misurazione delle lesioni tumorali alla prima valutazione

Tutte le valutazioni basali dovrebbero essere effettuate il più vicino possibile all'inizio del trattamento e comunque mai più di 4 settimane prima.

Lesioni misurabili

Devono essere misurate con precisione in almeno una dimensione (deve essere misurato il diametro maggiore) e hanno una dimensione minima di: 10 mm alla TAC (sezione della scansione TAC di spessore non superiore a 5 mm; quando la sezione ha uno spessore > 5 mm, le dimensioni minime devono essere due volte lo spessore della sezione).

10 mm alla valutazione clinica nel caso di lesioni superficiali misurate con regolo o tumorimetro (lesioni che non possono essere misurate con precisione devono essere registrate come non misurabili).

20 mm alla radiografia toracica.

Linfonodi patologici

Linfonodi patologici: per essere considerati tali devono avere il diametro minore ≥ 15 mm alla valutazione basale (si suggerisce una ricostruzione TAC con sezioni non superiori a 5 mm). Sia al basale sia alle valutazioni successive deve essere misurato solo il diametro minore.

Lesioni osee

Lesioni ossee litiche o miste litiche-blastiche con una componente presente nei tessuti molli possono essere valutate con TAC o RMN se la componente presente nei tessuti molli soddisfa la definizione di misurabilità descritta sopra. Lesioni cistiche ritenute metastasi possono essere considerate misurabili se soddisfano la definizione di misurabilità descritta sopra. Tuttavia, se sono presenti lesioni non cistiche, queste sono da preferire come lesioni bersaglio.

Le Lesioni ossee precedentemente trattate, come quelle situate in una zona irradiata o in una zona sottoposta ad altre terapie locoregionali, di solito non sono misurabili a meno che la lesione non sia in progressione. I protocolli degli studi devono descrivere con precisione le condizioni in cui tali lesioni sono considerate misurabili.

 

 

Criteri per la valutazione delle lesioni non misurabili

Misurazione delle lesioni tumorali alla valutazione basale (Lesioni non misurabili) sono tutte le altre lesioni, comprese le piccole lesioni (con diametro maggiore < 10 mm o linfonodi patologici con diametro minore ≥ 10 mm e < 15 mm).

Quali sono le lesioni non misurabili?

Lesioni considerate non misurabili comprendono:

- Lesioni leptomeningee,
- ascite, versamento pleurico o pericardico
- malattia infiammatoria della mammella,
- linfangite cutanea o polmonare,
- masse addominali,
- organomegalie individuate all’esame obiettivo non misurabili con metodiche di imaging.
 

Le lesioni target


Tutte le lesioni misurabili, fino a un massimo di due lesioni per organo e cinque in totale, rappresentative di tutti gli organi interessati, dovrebbero essere individuate come lesioni target e misurate alla valutazione basale. Le lesioni target dovrebbero essere selezionate in base alle loro dimensioni (lesioni con diamentro maggiore più lungo) e devono essere riproducibili in misurazioni successive. La somma dei diametri di tutte le lesioni target (il diametro maggiore per le lesioni non linfonodali e il diametro minore per i linfonodi patologici) deve essere calcolata alla valutazione basale e utilizzata come riferimento per le successive valutazioni per stabilire la risposta della componente misurabile della neoplasia.

Lesioni non target

Tutte le lesioni (o sedi di malattia) non identificate come lesioni target devono essere individuate come non bersaglio ed essere registrate alla valutazione basale. Misure di queste lesioni non sono necessarie e dovrebbero essere descritte nel tempo come “presenti”, “assenti” o in “inequivocabile progressione”.

 

 

Sintesi dei ragionamenti per RECIST


In sintesi, alla RECIST possiamo considerare :


Lesioni tumorali  misurabili


Per essere considerata misurabile la dimensione minima della lesione, misurata in almeno una dimensione, devono essere, alla CT effettuata con spessore della sezione di 5 mm:
• Tumore : ≥ 10 mm - diametro maggiore
• Linfonodi : ≥ 15 mm - diametro minore
• Lesioni superficiali : ≥ 10 mm
• Lesioni ossee litiche o miste litiche/blastiche con presenza di una componente nei tessuti molli misurabili con i criteri definiti
 

Lesioni tumorali  NON misurabili


Lesioni non misurabili
• Tumore : < 10 mm – diametro maggiore
• Linfonodi : < 15 mm - ≥ 10 mm - diametro minore
• Lesioni della leptomeninge, versamento ascitico, pleurico, pericardico, malattia infiammatoria della mammella, linfangite cutanea o polmonare, masse addominali, organo-megalie non misurabili con imaging • Lesioni ossee osteoblasti che

 

Lesioni target


• Tutte le lesioni misurabili fino a un massimo di due per organo e 5 in totale, rappresentative di tutti gli organi interessati
• Dovrebbero essere identificate in base alle loro dimensioni (lesioni con diametro longitudinale più lungo, più facilmente misurabili)
• La somma dei diametri di tutte le lesioni target (diametro maggiore per le lesioni non linfonodali e minore per i linfonodi) deve essere calcolata nello studio basale e usata come riferimento overallper le valutazioni successivi tumour burden alla diagnosi
 

Lesioni NON target


• Tutte le altre lesioni non utilizzate come target
• Non dovrebbero essere misurate ma solo identificate e ricontrollate dopo il trattamento

 

La risposta al trattamento, quali criteri di valutazione per la cura delle lesioni target?


Nel trattamento di un tumore, nel caso di lesioni target,  possiamo avere i seguenti risultati:
Risposta completa (CR): Scomparsa di tutte le lesioni target. Qualsiasi linfonodo patologico (target o non target) deve avere il diametro minore che si è ridotto a una lunghezza < 10 mm.
Risposta parziale (PR): Almeno una diminuzione del 30% nella somma dei diametri delle lesioni target, prendendo come riferimento la somma dei diametri alla valutazione basale.
Malattia stabile (SD): Riduzione o aumento nella somma dei diametri insufficiente per definirsi PR o PD. Progressione di malattia (PD): Almeno un aumento del 20% nella somma dei diametri delle lesioni target, prendendo come riferimento la maggior riduzione ottenuta durante il trattamento o la valutazione basale, se questa è la somma minore.
 

La risposta al trattamento, quali criteri di valutazione per la cura delle lesioni NON target?

Nel trattamento di un tumore, nel caso di lesioni NON  target,  possiamo avere i seguenti risultati:

Risposta completa (CR): Scomparsa di tutte le lesioni non target e normalizzazione dei marcatori tumorali (se valutati). Tutti i linfonodi devono aver una dimensione non patologica (diametro minore < 10 mm).
Non-CR / non-PD: Persistenza di una o più lesioni non target e/o marcatori tumorali con valori al di sopra dei limiti di normalità.
Progressione di malattia (PD): Inequivocabile progressione delle lesioni non target.

Criteri di risposta, se compaiono nuove lesioni

La comparsa di nuove lesioni maligne denota la progressione della malattia: La scoperta di una nuova lesione deve essere inequivocabile, vale a dire, non attribuibile a cambiamenti della tecnica dell’esame o comparsa di lesioni che possano far ipotizzare una patologia diversa da una nuova lesione tumorale (es. focolaio broncopneumonico). L’attenta valutazione è soprattutto importante per la risposta completa o parziale.

Se una nuova lesione è dubbia, perché per esempio ha dimensioni molto piccole, conviene continuare la terapia e controllare la lesione nelle successive rivalutazioni per capire se si tratta realmente di una nuova lesione. Se nelle rivalutazioni successive vi è la conferma che si tratta sicuramente di una nuova lesione, la data della progressione è quella dell’esame che ha evidenziato per la prima volta la nuova lesione. Una lesione individuata durante le rivalutazioni in una sede anatomica non studiata alla valutazione basale deve essere considerata una nuova lesione e quindi una PD



Percist

Criteri di risposta: nuove lesioni (approfondimenti)

 

E’ ragionevole a volte includere l'uso della PET a integrazione della TAC nella valutazione della PD (in particolare per studiare eventuali nuove lesioni).

Le nuove lesioni individuate con la PET possono essere classificate in base al seguente algoritmo:

-PET negativa alla valutazione basale ma positiva su una nuova lesione al follow-up dimostra una PD.

-PET non eseguita come valutazione basale e positiva quando eseguita al follow-up: Se la lesione evidenziata alla PET eseguita nel follow-up corrisponde a un nuovo sito di malattia e ciò è confermato da una TAC, si tratta di una PD.

- Se la lesione evidenziata alla PET eseguita nel follow-up non è confermata dalla TAC, occorrono ulteriori follow-up con TAC per determinare se si tratta realmente di una progressione (in caso affermativo, la data della PD sarà la data della prima PET che ha evidenziato la lesione). Se la PET positiva al follow-up corrisponde a una lesione pre-esistente, già evidenziata alla TAC e non in progressione, non si tratta di una PD.


Criteri PERCIST di risposta

In questa evenienza la PET, basandosi sullo studio metabolico di una lesione, se cioè questa abbia o meno un rapido metabolismo di accrescimento possiamo avere i seguenti criteri di risposta

Risposta metabolica completa (CMR)

 Scomparsa di tutte le lesioni misurabili (SULPeak > 2.5).
Le lesioni residue devono avere una attività inferiore a quella epatica e non essere distinguibili da background circostante.

Risposta metabolica parziale (PMR)

 Riduzione della attività metabolica delle lesioni misurabili (media dei valori) di almeno il 30% con una riduzione assoluta di 0.8 Unità SUL (stessa o diversa lesione presente nel basale.

Progressione metabolica di malattia (PMD)

Incremento della attività metabolica delle lesioni misurabili (media dei valori) di almeno il 30% con un incremento assoluto di 0.8 Unità SUL o incremento visibile della estensione della malattia o comparsa di nuove lesioni non correlabili ad infezioni/conseguenze del trattamento Malattia metabolica stabile (SMD) Tutte le condizioni diverse da CMR, PMR e PMD


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