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Rachicentesi (Puntura lombare)

appunti del dott. Claudio Italiano

Definizione

La rachicentesi, chiamata anche puntura lombare, è una pratica chirurgica utilizzata per poter estrarre il liquido cefalorachidiano, prodotto dai plessi corioidei, che scorre nel canale midollare della colonna vertebrale, negli spazi subaracnoidei e nei Ventricoli cerebrali.

Le indicazioni all'esecuzione della rachicentesi

Esse sono:

Meningite
Encefalite
Carcinosi meningea
Polineurite infiammatoria acuta (sindrome di Guillain Barre)
Malattie acute demielinizzanti
Encefalomielite acuta disseminata
Mielite trasversa
Encefalomielite cerebrale
Ipertensione intracranica primitiva (pseudotumor cerebri)
Disturbi neurologici di origine sconosciuta
Crisi epilettiche
Ictus
Polineuropatia
Demenza
Alterazione dello stato di coscienza
Somministrazione di antibiotici e farmaci antineoplastici
Iniezione diagnostica di mezzi di contrasto (mielografia) o di radioisotopi (perdita di liquor)

Indicazioni relative (in base alle condizioni cliniche)

- Sclerosi multipla
- Emorragia subaracnoidea
In mani esperte, la rachicentesi è un esame sicuro. Deve essere comunque eseguito in condizioni di sterilità. Un corretta posizione è fondamentale per la riuscita della manovra: occorre assicurarsi che le spalle siano allineate con il bacino. Il paziente viene posto in decubito laterale vicino al bordo del letto e gli viene chiesto di assumere una posizione raggomitolata, con il collo flesso in avanti e le ginocchia flesse sull'addome.

Si può chiedere al paziente di abbracciare un cuscino, in modo da essere più comodo. Poiché il midollo spinale termina a livello del corpo di LI, il prelievo viene in genere eseguito al di sotto del corpo di LI, a livello o al di sotto dello spazio L2-L3.

Lo spazio viene identificato con la palpazione dei processi spinosi delle vertebre. Si deterge ripetutamele la cute con un antisettico. Un anestetico locale, in genere una soluzione di lidocaina all' 1%, viene iniettata sottocute; una crema anestetica (lidocaina 2,5%/prilocaina al 2,5%) può essere applicata localmente 90 minuti prima dell'esame per eliminare il dolore associato alla manovra. Con un ago di circa 22 gauge si punge lo spazio intervertebrale e si procede lentamente in direzione dell'ombelico, con un angolo acuto verso il basso.
Per ridurre al minimo il trauma alle fibre nervose quando viene attraversata la dura madre, è importante che la punta dell'ago sia mantenuta in posizione orizzontale, parallela alle fibre della dura. Negli adulti l'ago viene fatto avanzare per circa 4-5 cm e la penetrazione nello spazio subaracnoideo viene avvertita come un improvviso cedimento di resistenza alla penetrazione. Alcuni medici preferiscono rimuovere periodicamente il mandrino per controllare la presenza di liquor.
L'ago può essere estratto e riposizionato se si avverte un'eccessiva resistenza, se il paziente accusa un dolore che si irradia lungo la coscia o se non si riesce a prelevare del liquor.
Una volta raggiunto lo spazio subaracnoideo, si misura la pressione liquorale con un manometro e si osservano le sue variazioni con gli atti respiratori e il battito cardiaco.

Esami sul liquor

A seconda delle indicazioni cliniche, il liquor prelevato può essere sottoposto a diversi esami:
1) conta differenziata delle cellule e dei microorganismi, da eseguire sia sulla prima che sull'ultima provetta;
2) esame chimico-fisico con misurazione delle proteine e del glucosio;
3) esame citologico;
4) VDRL, ricerca dell'antigene criptococcico e altri test sierologici;
5) immunoelettroforesi per il dosaggio delle y-globuline, ricerca delle bande oligoclonali e determinazione di NH3, pH, CO2, enzimi;
6) esame colturale e isolamento dei virus.
I valori normali dei parametri valutati sono indicati nell'Appendice A, in calce al volume. è importante prelevare una quantità adeguata di liquor per ottenere tutte le informazioni necessarie. Se dopo due o tre tentativi non si riesce a penetrare nello spazio subaracnoideo, il paziente può essere posto in posizione seduta e quindi aiutato ad assumere la posizione su un fianco per misurare la pressione liquorale.
La mancata fuoriuscita di liquor è in genere secondaria a un errato posizionamento dell'ago piuttosto che all'obliterazione dello spazio subaracnoideo da parte di una lesione compressiva del midollo o di un'aracnoidite. La fuoriuscita di sangue dovuta a lesione di un vaso meningeo durante il prelievo può indurre il sospetto di un'emorragia subaracnoidea. In questo caso è necessario centrifugare subito un campione di sangue: la presenza di un sopranatante chiaro avvalora l'ipotesi di un sanguinamento iatrogeno, mentre la presenza di un sopranatante xantocromico depone per un'emorragia subaracnoidea. In genere il sangue fuoriuscito da un vaso meningeo è presente solo nella prima provetta, mentre nel caso di un'emorragia subaracnoidea il sangue è presente in tutte le provette prelevate.

Il liquor può essere xantocromico anche nel caso di disturbi epatici e di aumento delle proteine liquorali (>150-200 mg/dl).
Diverse sono le controindicazioni assolute e relative alla rachicentesi. Nel caso di trombocitopenia e di disturbi dell'emostasi, la puntura lombare deve essere eseguita con cautela per il rischio di emorragie nello spazio epidurale e intradurale. In queste situazioni può essere opportuno procedere alla transfusione di piastrine e plasma fresco e sospendere eventuali terapie anticoagulanti prima dell'esame. Infezioni cutanee o lungo il tragitto dell'ago possono essere diffuse per continuità, causando una meningite; in queste condizioni la rachicentesi dovrebbe essere evitata. La puntura lombare può essere pericolosa nel caso di elevati valori di pressione liquorale, indicati dalla presenza di cefalea e di papilledema, per il pericolo di un'ernia cerebrale o tentoriale fatale.

Complicanze

Brevemente prendiamo in considerazione le complicanze neurologiche maggiori dopo blocco nevrassiale.
Esse sono:
Trauma midollare o radicolare diretto (Danno da ago o catetere, Tossicità da anestetico locale)
Ematoma spinale (disturbi coagulativi, Malformazione vascolare, Tumori, Trauma da ago)
Ematoma intracranico
Ischemia midollare (sindrome spinale anteriore)
Infezione (Ascesso peridurale, Meningite batterica esogena,Meningite batterica endogena)
In questi casi, qualora si renda necessario eseguire una puntura lombare, occorre escludere una lesione espansiva mediante una TC o una RM eseguita prima dell'esame. Se vi è il sospetto di meningite, tuttavia, la rachicentesi è sempre indicata. In questo caso deve essere utilizzato un ago da 24 gauge. Se la pressione supera i 400 mmHg, va prelevata la minima quantità di liquor necessaria. Se indicato, dopo la rimozione dell'ago, deve essere somministrato mannitolo a un dosaggio compreso tra 0,75 a 1 mg/kg. Se non vi sono controindicazioni può essere somministrato desametasone a un dosaggio iniziale di 4-6 mg ogni 6 ore.
La puntura cisternale e la puntura nello spazio laterocervicale (spazio C1-C2) sono procedure prive di rischi se eseguite da operatori esperti, ma non dovrebbero essere eseguite da medici privi di esperienza.
La puntura cisternale può essere necessaria in caso di blocco liquorale per effettuare una mielografia del tratto sovrastante la lesione. Dopo la puntura lombare, il paziente dovrebbe restare in posizione supina per 1 ora prima di alzarsi dal letto. La complicanza principale è l'insorgenza di una cefalea dovuta alla riduzione della pressione liquorale. Insorge tipicamente dopo 12-48 ore dall'esecuzione del prelievo e può durare da poche ore a due settimane. L'intensità della cefalea è strettamente correlata alla posizione del paziente: peggiora nella stazione eretta ed è alleviata dalla posizione supina. Le alterazioni del liquido cefalorachidiano hanno una particolare importanza nella clinica neurologica: possono riguardare variazioni della quantità, della pressione, della circolazione e delle sue caratteristiche fisico-chimiche. Le alterazioni più caratteristiche del liquido cefalorachidiano si hanno in tutte le forme meningitiche: si nota un aumento significativo dei linfociti che, da 1-2 per millimetro cubo, possono arrivare a parecchie centinaia. Particolarmente importante è anche l'aumento delle proteine in tutti i processi infiammatori.
In base alle alterazioni del liquido cefalorachidiano, è possibile suddividere le meningiti in due grandi gruppi:

a) meningiti a liquor torbido
b) meningiti a liquor limpido.

Le prime sono provocate da batteri piogeni, come il pneumococco, il meningococco, lo streptococco e lo stafilococco (cfr cocchi). In questi casi, un esame approfondito del liquor è essenziale per poter distinguere con certezza il microrganismo responsabile della meningite e poter somministrare subito un antibiotico specifico. Le meningiti a liquor limpido possono essere provocate da diversi agenti infettivi: virus, micobatteri della tubercolosi o criptococchi
Nel primo caso la prognosi è assolutamente benigna: la malattia insorge con i classici segni della meningite, ma tende a guarire da sola nel giro di una settimana. Nelle meningiti tubercolari, o da criptococco, la prognosi è ben diversa: se la meningite non viene curata con farmaci specifici, è mortale in oltre l' 80% dei casi.
Per distinguere queste forme è sufficiente dosare il glucosio e le proteine nel liquor: nella meningite virale sono norma in quella tubercolare o da criptococco diminuiti. Un altro esame importante è il dosaggio delle immunoglobuline nei liquor. Questo esame è positivo in due gravi malattie dei sistema nervoso su base autoimmune: la sclerosi a placche e la panencefalite sclerosante sub-acuta, due malattie probabilmente scatenate dal virus del morbillo che provocano progressive e irreparabili lesioni neurologiche.
Infine, l'esame dei liquor può dimostrare la presenza di sangue; in genere, questa alterazione è dovuta alla presenza di una raccolta emorragica al di sotto delle meningi, provocata, a sua volta, dalla rottura di un aneurisma intracranico.

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