Dalle nostre parti, in Sicilia, la zecca determina la pericolosa febbre bottonosa del mediterraneo. Confronta il link: febbre bottonosa del mediterraneo.
Chi vi scrive, lavorando in un ospedale di frontiera, ha avuto esperienza di diversi casi di puntura d'insetto, talora anche molto gravi.
Ricordo di una signora che fu punta nel decolté da una vespa; da tale puntura derivo una brutta reazione infiammatoria con necrosi vistosa dei tessuti a cui conseguì una retrazione fibrosa della cute della regione anteriore del collo. La paziente dovette rivolgersi al chirurgo sperimentale per curare la lesione che nel frattempo la aveva costretta a vivere con la testa flessa sul tronco!
Ogni anno soprattutto nei mesi estivi, circa 3-3 milioni di americani ed 1 milione di europei è punto dagli insetti, dal morso di imenotteri, zanzare, pidocchi, zecche e pulci. Il problema è che queste punture possono determinare gravi reazioni sistemiche potenzialmente dannose e letali ai soggetti allergici.
Api, vespe, vespe gialle, calabroni e formiche rappresentano l'avanguardia dell'esercito degli insetti. In genere il veleno provoca reazioni locali: dolore, arrossamento, edema e prurito.
Spesso le api lasciano un pungiglione nella sede della puntura, che provoca dolore perché è collegato alla ghiandola del veleno. Infatti in caso di puntura, con la lama di un coltello pulito o flambato (passato alla fiamma) occorre asportare il veleno ed eliminare il sacco velenifero.
Se, viceversa, si spinge sul pungiglione, si inietta il veleno! Quindi si procede lavando accuratamente con acqua e sapone e disinfettante, per asportare i detriti ed i batteri che inevitabilmente si trovano sul pungiglione. Non dimentichiamoci che le api vanno anche sugli escrementi! Se la puntura si è estesa oltre i 5 cm, con edema evidente occorre somministrare anche del cortisone, in genere il prednisone per bocca è sufficiente per scongiurare pericolose reazioni anafilattiche
Se, ancora, la reazione diventa sistemica con rossore, dolore addominale, prurito, nausea e vomito, shock anafilattico, dolore toracico, asma, astenia, il problema diventa più grave ed è opportuno richiedere i soccorsi e recarsi in ospedale. Lo shock anafilattico può insorgere gradualmente o, talora, repentinamente ed avere anche esito fatale.
Per questa ragione l'intervento è sempre necessario, anche se per prevenire le pericolose reazioni che susseguono e si rende necessario, spesso, l'impiego di adrenalina diluita 1:1000 per via intramuscolare e non sottocute tra o,3 e 0,5 ml, per evitare che la vasocostrizione possa rallentare l'assorbimento.
Quindi occorre predisporre una via endovenosa e mantenere pervie le vie aeree e tenere sotto controllo i segni vitali. Il broncospasmo può essere alleviato con teofillina endovena e cortisonici.
Nei giorni a seguire, dopo due settimane, può comparire anche malessere con orticaria, poliartrite, linfadenopatia.
L'anafilassi è una reazione allergica grave, a rapida insorgenza, che interessa molti distretti corporei, causata dal rilascio di mediatori infiammatori e di citochine dai mastociti e dai granulociti basofili.
Essa dipende per meccanismi:
- immunologici
- non immunologico.
Meccanismi immunologici
Nel meccanismo immunologico più frequente, le immunoglobuline E (IgE)
si legano all'antigene responsabile dell'inizio della reazione allergica. Questo
attiva i recettori FcεRI nei mastociti e basofili portandoli a rilasciare
mediatori infiammatori, come l'istamina.
Questi mediatori
successivamente aumentano la contrazione della muscolatura liscia bronchiale,
provocano vasodilatazione, fino allo >> shock,
aumentano le perdite di liquidi dai vasi sanguigni e riducono la forza
di contrazione del muscolo cardiaco e possono condurre a morte un paziente,
se in medico non interviene subito e prativa adrenalina intramuscolare.
Esistono poi reazioni anafilattiche di tipo immunologico non IgE-mediate,
come quelle causate da Infliximab, da destrani o che si osservano in occasione
di esami radiologici con mezzi di contrasto. Si ritiene che in questi
casi la reazione anafilattica sia a partire dalla formazione di complessi
immuni.
Meccanismi non-immunologici
Meccanismi non immunologici coinvolgono sostanze o fattori che in casi rari
causano direttamente la degranulazione dei mastociti e dei basofili. Tra questi
agenti si trovano i mezzi di contrasto utilizzati in radiologia, gli oppioidi,
la vancomicina, la temperatura e le vibrazioni.
I morsi delle zanzare provocano vesciche con prurito, orticaria, edema, necrosi delle lesioni ed anche porpora anafilattoide di Henoch-Schonlein.
Le reazioni allergiche alle sostanze contenute nella saliva della zanzara sono particolarmente allergizzanti e la lesione può super infettarsi.
Quindi anche in questo caso occorre la pulizia con acqua e sapone ed alleviare il prurito con antiistaminici per os e con impacchi freddi.
Si tratta delle crisope, vari tipi di simulio, tafano che causano vistose reazioni dolorose locali e sistemiche, con eritema locale e prurito con edema. Anche qui acqua e sapone, pomate a base di cortisonici ed osservazione per le pericolose reazioni sistemiche.
Una percentuale molto elevata, fino al 50% di pazienti con allergia ad imenotteri presenta test positivi sia per ape, sia per vespa, indicativo di una doppia sensibilizzazione, che tuttavia appare realistica solo in pochi casi.
Esiste in vero la possibilità di una cross-reattività dovuta ad omologie di sequenza tra allergeni di veleni diversi, ma soprattutto, la presenza di catene laterali oligosaccatidiche legate a residui di asparagina definite Cross-reactive Carbohydrate Determinants (CCD).
Inoltre alcuni allergeni contenuti nel veleno degli imenotteri quali la ialuronidasi e la fosfolipasi A2 sono glicosilati. In particolare gli N-glicani della ialuronidasi sono stati caratterizzati mediante cromatografia HPLC/spettrometria di massa, evidenziando al loro interno un core alfa-1,3 fucosio che rappresenta la struttura chiave responsabile dell'allergenicità.
Esistono una serie di determinanti antigenici che risultano particolarmente importanti per la sensibilizzazione dei pazienti; per esempio nel caso del veleno delle vespe e delle api vi è un determinante Api m1 che rappresenta l'antigene più importante fino al 43% dei pazienti sono sensibilizzati verso questo determinante.
La presenza di un secondo determinante o Api m10 consente la diagnosi nell' 86% dei casi, ma solo la presenza di altri 6 allergeni Api 1-5 ed Api m-10 raggiunge una sensibilità del 94.4%. Per questa ragione nei soggetti allergizzati verso questi determinanti dei veleni, occorre dosarli tutti per effettuare in seguito una ITS o immunoterapia specifica desensibilizzante.
Attualmente esistono 2 forme di terapia desensibilizzante:
Sublinguale: l'allergia viene lasciata per pochi minuti sotto la lingua.
E' una forma molto ben tollerata, che evita le iniezioni. E' una buona opzione
terapeutica per pazienti che non possono sottoporsi a iniezione dal medico
allergologo. Il vaccino va però assunto regolarmente all'inizio tutti i giorni e
successivamente 3 volte/settimana per almeno 3 anni.
Sottocutanea (iniettiva): gli allergeni vengono iniettati dal Medico a dose crescente, fino a raggiungere la dose massima, a cadenza settimanale nella fase di induzione di 6-8 settimane. Successivamente viene effettuato il mantenimento a cadenza mensile per almeno 3 anni.
Esistono allo scopo dei differenti protocolli che vengono attuati presso l'ASP di Salerno per desensibilizzare
- Protocollo convenzionale: 1 seduta di ITS alla settimana per 12-15 settimane
- clustered : 3 sedutre con dosi multiple con intervallo di 714 giorni
- rush modificato: 6 settimane con una seduta di tipo rush (dose cumulativa 4,11 mcg) seguita da 5 sedute con schema convenzionale
- rush: 3-4 giorni con varie dosei al giorno
- ultrarush: poche ore (es. 3 ore e 15 minuti)
In caso di problemi di patologie autoimmuni sistemiche, però, non si può somministrare VIT
Le reazioni minori possono essere trattate nel seguente modo:
In caso di puntura di ape, rimuovere il pungiglione per evitare un'ulteriore
diffusione del veleno;
Lavare la zona colpita con acqua e sapone;
Applicare un impacco freddo sopra l'area per ridurre il gonfiore e il dolore;
Applicare creme antibiotiche e cortisoniche ed assumere antiistaminici per
bocca.
Rivolgersi al pronto soccorso dove potrà praticarsi terapia antibiotica e cortisonica sistema, controllare i parametri vitali e bioumorali ed eventuale cure con adrenalina diluita nei casi più gravi e terapia di ventilazione assistita in caso di broncospasmo.