appunti del dott. Claudio Italiano
Chi vi scrive, ogni giorno, essendo diabetologo ed internista e lavorando a braccetto con i chirurghi vascolari vi esorta dal prestare attenzione ai vostri arti inferiori se siete diabetici o pazienti "vasculopatici" o piuttosto dei fumatori incalliti o dislipidemici ed ipertesi. Potreste essere affetti da arteriopatia periferica e rischiare l'amputazione degli arti inferiori.
L'arteriopatia degli arti inferiori è caratterizzata da un progressivo restringimento delle arterie in genere, docuto alla formazione di "placche aterosclerotiche", specie di quelle degli arti inferiori, soprattutto nel paziente con diabete, dove si può assistere al quadro del cosiddetto "piede diabetico", che si caratterizza per un minor afflusso di sangue agli arti inferiori e per neuropatia, con conseguente insufficiente perfusione di ossigeno ai tessuti. Il processo di invecchiamento della popolazione italiana è destinato ad accompagnare il paese nel prossimo futuro. La speranza di vita alla nascita è ormai pari a 75 anni per i maschi e 81 anni per le femmine, con un guadagno per entrambi i sessi rispetto al 1981 di circa 4 anni.>
L'arteriopatia ostruttiva periferica (AOP) delle arterie degli arti inferiori, che rappresenta la localizzazione alle arterie periferiche della malattia arteriosclerotica, interessa la popolazione adulta, specie maschile, con un'incidenza che può variare dal 2.5 al 22% a seconda delle fasce di età considerate. Più precisamente l'incidenza è del 2.5% tra 40 e 60 anni, del 5% tra 60 e 64 anni, del 13% tra 65 e 69 anni, del 16% tra 70 e 74 anni, e del 22% oltre i 75 anni.
Da un recente studio condotto su 2307 pazienti con AOP
controllati in media per 4.5 anni è risultato che:
la malattia rimane stabile o migliora nel 50% dei casi.
nel 14% dei casi peggiora e in un altro 30% dei soggetti il peggioramento si
manifesta anche con dolore a riposo o necrosi dei tessuti, che richiedono degli
interventi chirurgici o l'amputazione. Un ulteriore 6% dei pazienti è
direttamente sottoposto ad amputazione.
L'identikit del paziente è:
Età 50-69 anni e storia di fumo o diabete
Un'età inferiore a 50 anni ma storia di diabete e un altro fattore di
rischio per aterosclerosi
Età uguale o superiore a 70 anni
Sintomatologia a livello degli arti inferiori durante uno sforzo (indicativa di claudicatio) o dolore ischemico a riposo
Anomalie all'esame dei polsi tibiali
Patologia aterosclerotica nota a livello di arterie coronarie. carotidii o renali
Nei pazienti in cui il restringimento dei vasi arteriosi presenti le caratteristiche di stenosi breve (<5 cm), concentrica,
in un vaso medio-grande, è indicato il trattamento percutaneo di angioplastica transluminale
(PTA).
Lesione delle arterie degli arti inferiori di breve lunghezza (< 5 cm), concentrica e localizzata in un vaso di calibro medio-grande
Lesione di lunghezza maggiore di 5 cm in paziente ad alto rischio chirurgico e anestesiologico o nei pazienti che
rifiutino l'intervento.
Una cosa stupida da non fare è quella di aspettare e di non effettuare delle indagini anche quando ce ne è l'evidenza. Per esempio davanti ad un paziente, specie se diabetico e "vascolare" che presenta dolore alla marcia, o che può percorrere solo qualche centinaio di metri prima che compaia dolore alle gambe, è sempre indicato eseguire un'arteriografia.
Il punto nodale per una corretta scelta terapeutica nei pazienti con arteriopatia ostruttiva
periferica è rappresentato dall'esecuzione dell'arteriografia
La diagnosi di AOP è praticabile su base clinica nella maggior parte dei casi.
L'eco-Doppler e l'eco color Doppler, oltre che determinare il grado di riduzione del flusso arterioso alle estremità, sono in grado di caratterizzare e localizzare con sufficiente precisione le lesioni dell'albero arterioso periferico ai fini di una precoce selezione dei pazienti da sottoporre a rivascolarizzazione. Ciò consente di escludere il ricorso ad ulteriori procedure diagnostiche invasive quei quadri nei quali sia la clinica che la morfologia delle lesioni indicano l'utilità della sola terapia medica conservativa. L'utilizzo della sola metodica eco color Doppler al fine di una selezione diretta anche dei soggetti da sottoporre a PTA è possibile, specie in presenza di operatori particolarmente esperti e motivati nell'accurata diagnosi morfologica dei quadri ostruttivi periferici. Uno studio prospettivo sui risultati di questa strategia ha dimostrato una diagnosi in accordo con l'angiografia nel 94% dei casi sia nell'identificazione che nella caratterizzazione delle lesioni. I falsi negativi erano meno del 2% mentre i falsi positivi incidevano per il 7.5%. Ugualmente è stato reso possibile dall'eco-Doppler pianificare la scelta dell'approccio percutaneo da utilizzare nel singolo caso.
L'esame arteriografico o in prospettiva l'angiografia con risonanza magnetica, è ancor oggi considerato indispensabile ogni qualvolta esista l'indicazione terapeutica alla rivascolarizzazione, sia essa chirurgica o con PTA, in ragione della sua indiscussa superiorità nella precisa diagnosi morfologica delle ostruzioni arteriose, meritandosi la definizione di gold standard. L'esame arteriografico quindi non può e non deve essere riservato ai soli casi di malattia allo stadio più avanzato, quando frequentemente l'unico trattamento praticabile è l'amputazione. Analogamente, l'abitudine di ricorrere a periodici controlli Doppler in pazienti sicuramente sintomatici e nei quali sarebbe indicata la rivascolarizzazione, senza mai chiedere un esame arteriografico, non trova e non può trovare alcuna giustificazione.
Le aterectomie sono utili per rimuovere le placche altamente calcificate, che sono troppo indurite per essere schiacciate nel muro con palloncini angioplastici o dispositivi di stent. L'aterectomia è un metodo utilizzato per rimuovere la placca dai vasi sanguigni. Perché pulisce i "tubi di drenaggio" del corpo, a volte viene indicato come la procedura "Roto-rooter". Questa procedura viene eseguita in ambito ambulatoriale, in genere nel laboratorio di cateterizzazione o "cath", da un chirurgo vascolare esperto o radiologo interventista.
La PTA viene effettuata in anestesia locale; viene posizionato un introduttore, a livello dell'arteria femorale, attraverso il quale è possibile portare nel tratto di arteria ristretto un sottile catetere. I cateteri aventi all'estremità un palloncino cilindrico gonfiabile ad alte pressioni e a diametri predeterminati. Il gonfiaggio del palloncino nel lume in corrispondenza di un'ostruzione dell'arteria determina un guadagno di calibro del vaso ad opera di un'azione combinata di stiramento e rimodellamento sia delle strutture anatomiche del vaso che della placca ateromasica in sé.
Altre tecniche quali l'applicazione di stent, l'uso di aterotomi ablatori miniaturizzati, la fibrinolisi farmacologica loco-regionale e la tromboaspirazione transcatetere, sono occasionalmente utilizzate in combinazione con la PTA in casi selezionati. L'angioplastica, praticabile oggi fino al 70% dei pazienti con AOP, non è solo una possibile alternativa alla chirurgia con risultati paragonabili a quest'ultima, ma anche l'unico provvedimento terapeutico di rivascolarizzazione attuabile in molte di quelle condizioni nelle quali il trattamento chirurgico non può essere applicato a causa dell'estensione e gravità delle localizzazioni arteriosclerotiche ostruttive, come avviene ad esempio nel diabetico. Da 35 anni la tecnica è in vigore. Purtroppo, nonostante i 35 anni di applicazione del trattamento di angioplastica nelle arterie periferiche, persistono ancora oggi scarsa conoscenza e pregiudizi circa il suo ruolo e le sue possibilità applicative.
Un esempio è rappresentato dalla recidiva dell'ostruzione dopo PTA. Quando è tecnicamente eseguibile, la PTA deve essere considerata la terapia di scelta perché presenta un basso rischio di complicazioni e quasi mai preclude la possibilità di eseguire un intervento di chirurgia vascolare. Caratteristica della PTA è la sua minore invasività rispetto alla chirurgia. In particolare in quei pazienti che hanno anche una malattia delle arterie coronarie o con problemi cerebrovascolari, i rischi relativi alla chirurgia vascolare possono essere evitati con la giudiziosa applicazione della tecnica di angioplastica percutanea. I vantaggi della PTA sulla chirurgia, sono rappresentati dalla minore morbilità e mortalità, dal non necessario ricorso all'anestesia generale, dalla ridotta degenza ospedaliera e in generale da una bassa traumaticità della procedura. A ciò si può aggiungere il raro ricorso a trasfusioni di sangue, comuni in chirurgia vascolare, e l'assenza di complicanze quali l'impotenza, che incide invece nel bypass aorto-bifemorale fino al 25% dei soggetti maschi operati. Quanto affermato rimane valido anche se alla PTA si aggiungono i possibili rischi dell'arteriografia, che presenta una mortalità < 0.025%, ed un tasso di complicazioni, generalmente di scarsa entità, più che accettabile
San Francesco di Paola, santo vissuto anche a Milazzo (ME)
ritratto mentre sana Giacomo di Tarsia da una piaga cancerosa
alla coscia per fatti ischemici.
-Comparsa di reazione allergica al mezzo di contrasto;
-Formazione di ematoma nel punto di introduzione del catetere;
-trombosi (occlusione) del vaso incannulato dovuto alle manovre di introduzione
di aghi e cateteri;
-dissezione del tratto sottoposto ad angioplastica; si presenta con una
frequenza tra il 2% e 4%;
-embolizzazione distale, in circa il 2%-5% dei casi;
-rottura dell'arteria: si verifica in <2% dei casi.
Si può affermare che l'insuccesso clinico dell'angioplastica percutanea sia
classificabile tra il 25 e il 40%: in questa percentuale di pazienti l'arteria
va nuovamente incontro a stenosi e a chiusura.
Le condizioni ostruttive nelle quali l'indicazione chirurgica è quasi sempre
preferibile all'angioplastica periferica.
Occlusione dell'aorta addominale
Occlusione iliaca di lunghezza > 6 cm
Occlusione dell'arteria femorale comune
Occlusione dei due terzi prossimali dell'arteria femorale superficiale
Occlusione femoro-poplitea di lunghezza > 15 cm
L'evoluzione tecnologica dell'angioplastica, tuttavia, con l'avvento delle
nuove tecniche quali la trombolisi farmacologica regionale, l'impianto di
endoprotesi vascolari (stent) e l'aterectomia percutanea hanno esteso il campo
di applicazione ad una grande varietà di situazioni che vanno dalle occlusioni
totali in arterie iliache o femorali fino alle stenosi dei segmenti più
periferici delle arterie tibiali. Queste situazioni corrispondono ad un'ampia
varietà di quadri clinici che vanno dalla claudicatio fino a condizioni di
ischemia critica acuta o cronica degli arti inferiori.
Nel rapporto tra medico e paziente si ritiene necessario ed eticamente corretto un ruolo consapevole e attivo di quest'ultimo in relazione al trattamento e agli esami diagnostici ai quali volontariamente si sottopone. Per questa ragione con il presente documento Lei viene informato, ed il medico che glielo sottopone e contemporaneamente lo illustra, Le fornirà ogni più ampia e chiara informazione necessaria alla sua comprensione e si accerterà che Lei abbia bene compreso quanto viene qui di seguito sottoposto alla Sua attenzione e alla finale sottoscrizione.
E' importante che Lei ritenga le spiegazioni fornite esaurienti e chiare ed in particolare abbia bene presente quanto Le viene proposto per ottenere un trattamento terapeutico appropriato. Di seguito pertanto Le verranno indicati i benefici in relazione a quanto Le verrà praticato, i possibili rischi e le eventuali alternative, così da consentirLe una volontaria e conseguentemente consapevole decisione in merito.
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