Gruppo/sottogruppo
RNA
di gruppo I
a) Gruppo fluorescente: P. aeruginosa
P.fluerescens P. putida
b) Gruppo non fluorescente: P.stutzeri, P. alcaligenes, P. pseudoalcaligenes
RNA di gruppo II : P. (Burkholderia) mallei, P. (Burkholderia) pseudomallei
P. (Barkolderia) cepacia, P. pickettii
RNA di gruppo III : P. acidovorans, P. testosteroni
RNA di gruppo IV: P. diminuta, P. vesicularis
RNA di gruppo V: Xanthomonas
La maggior parte delle infezioni umane sono causate da membri dei gruppi I, II e
V.
Pseudomonas (Burkholderia) cepacia
Rx torace di paziente affetto da polmonite da pseudomonas aeruginosa. Notare
l'aspetto cotonoso degli addensamenti multipli
Questa specie di Pseudomonas può crescere altrettanto bene in acqua distillata
come in brodo di soia triplicata. È resistente a molti dei disinfettanti ospedalieri
comunemente utilizzati; può usare la penicillina come fonte di carbonio; è resistente
a molti degli antimicrobici comunemente usati. Le sue proprietà di virulenza non
sono comprese. Le infezioni acquisite in comunità sono rare. Tuttavia, alcuni ospiti
sono a rischio sostanzialmente elevato. Endocarditi si sono verificate fra i
tossicodipendenti per via endovenosa; si sono verificate
infezioni cutanee correlate a ustioni estese;
una polmonite necrotizzante, raramente
ricorrente, si è verificata fra i pazienti con disfunzione fagocitica della malattia
granulomatosa cronica; un problema emergente per i pazienti con
fibrosi cistica è rappresentato da
una polmonite implacabile, spesso fulminante,
causata da P. (B.) cepacia. Infatti, dopo P.
aeruginosa, P. (B.) cepacia è diventata la seconda causa più importante
di infezione polmonare cronica progressiva tra i pazienti con fibrosi cistica in
cui causa grave deterioramento della funzione polmonare. Infezioni nosocomiali e
pseudoinfezioni vengono considerate insieme a causa dell'origine comune e perché
possono essere difficili da distinguere fra di loro. La sorgente ospedaliera di
P. (B.) cepacia è di solito un serbatoio umido o di acqua, il che, dati progressi
tecnologici della medicina, suggerisce che P. (B.) cepacia ha la potenzialità
di diventare una causa non infrequente di infezione e di pseudoinfezione negli
ambienti ad alta tecnologia o di terapia intensiva. È stato rilevato che P. (B.)
cepacia provoca polmonite,
endocardite, infezioni delle ferite
e infezioni delle vie urinarie,
insieme a batteriemia primaria. Le origini della batteriemia iatrogenica possono
essere convenientemente suddivise in quelle correlate alle soluzioni iniettabili
contaminate e ai dispositivi medici. Fra le soluzioni contaminate implicate nella
batteriemia o nella pseudobatteriemia vi sono l'albuterolo confezionato in multidosi
usato tramite ventilatori, le soluzioni disinfettanti, le soluzioni eparinizzate,
l'acqua distillata, gli anestetici locali e le infusioni endovenose, compresa l'albumina
sierica umana e i crioprecipitati. Le sostanze iniettive contaminate comprendono
le soluzioni saline, il metilprednisolone e il fentanil. I dispositivi coinvolti
contengono tutti un ambiente dove l'organismo può moltiplicarsi; sono stati documentati
come sorgenti i dispositivi per il monitoraggio della pressione, i dispositivi di
assistenza respiratoria, le macchine di dialisi peritoneale, le serpentine da emodialisi
riutilizzabili e gli analizzatori dei gas ematici. L'attrezzatura dentale contaminata
può' essere una fonte di colonizzazione tra i pazienti con fibrosi cistica.
Pseudomonas (burkholderia) pseudomallei
Questo organismo causa la melioidosi, caratterizzata spesso da una malattia infettiva
simile alla morva. È stata descritta per la prima volta a Rangoon tra tossicodipendenti
da morfina debilitati. Il termine melioidosi significa "simile al cimurro
degli asini". La melioidosi si verifica in animali e uomini che vivono in aree endemiche
del Sud-Est Asiatico e dell'Australia settentrionale ed è stato recentemente confermato
che si verifica in forma simil-epidemica in aree specifiche, dati la combinazione
dell'ambiente (un'appropriata stagione delle piogge con risaie coperte da acqua)
con un ospite suscettibile (cute abrasa in agricoltori scalzi che hanno un'elevata
prevalenza di diabete mellito, patologia renale o entrambi). La melioidosi è stata
diagnosticata in alcuni pazienti in India (che non avevano viaggiato in aree endemiche
conosciute) e occasionalmente in America Centrale e Latina. L'organismo è stato
isolato anche in molteplici aree della Cina meridionale e costiera. P. (B.) pseudomallei
è un piccolo bacillo aerobio, gram-negativo, mobile che può crescere in catene filamentose.
La colorazione con blu di metilene o la colorazione di Wright mostrano un aspetto
bipolare a "spilla di sicurezza". P. pseudomallei presenta un caratteristico
aspetto rugoso delle colonie su agar se tenute in coltura abbastanza a lungo. L'organismo,
come la maggior parte degli pseudomonas, può essere isolato dal suolo e dall'acqua
e particolarmente dai corsi d'acqua, dalle risaie e dagli stagni delle aree endemiche
e dalle piante, compresi i vegetali consumati comunemente. La maggior parte delle
infezioni umane si verifica probabilmente attraverso abrasioni cutanee. Nelle aree
endemiche, l'organismo è facile da coltivare da campioni di suolo provenienti da
risaie inondate e può essere ancora individuato durante la stagione secca in campioni
umidi di suolo profondo. Tuttavia, è stato trovato che gli animali di laboratorio
vengono infettati per via respiratoria, così che l'inalazione può essere una possibile
modalità di acquisizione umana che potrebbe spiegare la comparsa della polmonite
primaria. Sia questo patogeno che P. (B.) mallei hanno una capsula biopolimerica
polisaccaridica che influenza negativamente la fagocitosi. Gli studi sierologici
suggeriscono che infezioni lievi o inapparenti possono essere abbastanza frequenti.
Oltre all'infezione inapparente o all'infezione polmonare asintomatica, le forme
spesso osservate di melioidosi sono un'infezione dei tessuti molli acuta, localizzata
e suppurativa, un'infezione polmonare acuta e una presentazione acuta setticemica.
Le infezioni localizzate sono correlate probabilmente all'abrasione cutanea, con
lo sviluppo di un nodulo con linfangite
secondaria e linfadenite regionale. Un'infezione polmonare apparentemente primitiva
va dalla bronchite alla polmonite necrotizzante. Il paziente con polmonite presenta
di solito febbre elevata, segni e sintomi di addensamento, di solito in un lobo
superiore. È un processo acuto piogenico, che porta frequentemente alla cavitazione
precoce e da un aspetto polmonare compatibile con la
tubercolosi. La progressione verso la
batteriemia è rara. A Singapore, P. (B.) pseudomallei è la causa di una piccola
ma importante percentuale di casi di polmonite severa acquisita in comunità chiede
l'ospedalizzazione. I pazienti con la forma acuta settica si presentano caratteristicamente
con una breve storia di febbre e senza evidenza clinica di infezione focale, sebbene
le abrasioni cutanee siano la sede presunta di origine. La maggior parte dei pazienti
sono profondamente ammalati, con segni di
sepsi, come tachipnea o respiro
di Kussmaul ed evidenza occasionale di shock settico.
L'evidenza clinica e radiologica dimostra spesso la progressione verso un infiltrato
polmonare diffuso bilaterale e multifocale, che progredisce verso la formazione
di ascessi e di cavità se il paziente sopravvive. Ascessi sottocutanei sono relativamente
infrequenti ma possono verificarsi in sedi multiple. Gli ascessi epatici, di solito
multipli, non sono rari e sono accompagnati in più del 50% dei casi da ascessi multipli
splenici, una combinazione improbabile per la maggior parte delle altre cause di
ascesso epatico. La diagnosi dovrebbe essere presa in considerazione in ogni paziente
che vive in un'area endemica che si presenta con malattia febbrile e soprattutto
in una persona a rischio occupazionale e, forse, a ulteriore rischio di sepsi a
causa di diabete o patologia renale. La diagnosi dovrebbe essere fortemente sospettata
in un individuo con un processo polmonare esteso e rapidamente progressivo se sono
presenti lesioni sottocutanee o in un soggetto le cui condizioni progrediscono verso
una forma cavitaria indistinguibile dalla tubercolosi. Sebbene sia frequentemente
negativa, la colorazione di Gram dell'essudato polmonare o dell'ascesso può dimostrare
piccoli bacilli gram-negativi e la colorazione con blu di metilene mostra la caratteristica
"spilla di sicurezza" bipolare. L'organismo cresce su mezzi standard e viene di
solito individuato nelle emocolture entro 48 ore. Sono in corso tentativi per sviluppare
metodiche immunologiche rapide per rilevare la presenza di antigeni urinari o anticorpi
sierici o per identificare precocemente l'organismo nei campioni o nelle colture.Nel
Nord-Est della Thailandia, una relazione proveniente da un ospedale che serviva
una popolazione di quasi 2 milioni di famiglie rurali coltivatrici di riso ha dimostrato
che circa il 20% di tutte le batteriemie acquisite in comunità erano state causate
da P. (B.) pseudomallei e che durante la stagione delle piogge, quando i
campi del riso sono sommersi dall'acqua (da giugno a settembre) P. (B.) pseudomallei
era l'organismo più comune isolato dalle emocolture, rappresentando quasi la
metà di tutti i casi documentati di batteriemia acquisita in comunità nel mese di
agosto. Un'osservazione interessante era la frequenza superiore a quanto aspettato
sia di diabete mellito che di calcoli renali in pazienti con sepsi provenienti da
questa regione, dove sia il diabete che le nefrolitiasi sono frequenti.
Terapia per la pseudomonas
La malattia polmonare e settica ha un tasso di mortalità molto elevato e, quindi,
quando sono sospettate, dovrebbero essere tratte aggressivamente con ceftazidime
per via endovenosa (imipenem o piperacillina sono ragionevoli alternative). Il trattamento
deve essere prolungato, comprendendo la terapia endovenosa per 2-4 settimane, seguita
dalla terapia orale (forse amoxicillina-acido clavulanico) per 6 mesi o più per
prevenire le recidive. La prognosi per i pazienti con malattia localizzata dovrebbe
essere eccellente con una terapia appropriata. Tuttavia, i pazienti con la forma
setticemica sono spesso gravemente ammalati al momento del ricovero in ospedale
e il tasso di mortalità, anche con la terapia attuale, è di circa il 40%. I gruppi
di pazienti con il più alto tasso di mortalità comprendono quelli che sono ipotermici,
iperazotemici o incapaci di produrre una leucocitosi. E stato oggi riscontrato che
un'immediata e precoce terapia con ceftazidime riduce la mortalità del 50% se paragonata
storicamente alla terapia di combinazione con cloramfenicolo, doxiciclina e cotrimoxazolo,
usati prima del 1987. Le recidive sono frequenti, forse il 25% complessivamente
e i fattori di rischio cruciali sono la gravita clinica e la terapia iniziale. Sembra
logico effettuare un trattamento orale a lungo termine con amoxicillina-acido clavulanico
per ridurre le recidive in quanto esse presentano un elevato tasso di mortalità.
Pseudomonas (Burkholderia) malici
P. (B.) malici può causare un'infezione nei cavalli, nei muli e negli asini che
occasionalmente è stata trasmessa all'uomo. Il nome "morva" deriva dal prominente
coinvolgimento polmonare, sebbene l'infezione possa, invece, essere caratterizzata
da lesioni ulcerative sottocutanee o da ispessimento linfatico con noduli. La morva
non è stata mai un'infezione umana frequente e, con il declino dell'uso dei cavalli
per le attività giornaliere e con il miglioramento dei livelli sanitari, la morva
è diventata una malattia molto rara. Come la melioidosi, la morva tende a comparire
come un'infezione acuta localizzata suppurativa, un'infezione polmonare acuta, un'infezione
setticemica acuta o un'infezione cronica suppurativa. Un'area abrasa di cute può
portare alla formazione di un nodulo locale con linfangite acuta. L'inoculazione
in una membrana mucosa abrasa può portare a lesioni granulomatose ulceranti estese.
Sembra che queste forme di infezione abbiano un periodo di incubazione di 1-5 giorni;
al contrario, dopo inalazione, una polmonite primaria tende a svilupparsi 10-14
giorni dopo. I sintomi sono relativamente aspecifici e comprendono febbre, brividi
occasionali, malessere, astenia e cefalea. I reperti obiettivi dipendono dalla forma
dell'infezione. La leucocitosi è frequente. Le
radiografie del torace nella forma polmonare acuta mostrano
di solito addensamenti compatibili con un ascesso polmonare precoce; tuttavia, sono
frequenti infiltrati lobari o tipo broncopolmonite. La malattia suppurativa cronica
comporta ascessi multipli sottocutanei e intramuscolari, specialmente alle estremità
con coinvolgimento linfatico e, in molti casi, secrezioni nasali con o senza ulcerazione.
L'organismo è di solito difficile da trovare negli essudati, ma quando osservato
con una colorazione di Gram o con blu di metilene, sembra simile a
P. (B.) pseudomallei.
L'organismo è ragionevolmente facile da coltivare. Il trattamento della morva è
incerto a causa della sua rarità, di qui l'incapacità di condurre protocolli clinici.
Una raccomandazione ragionevole è di iniziare la terapia con regimi riscontrati
efficaci per la melioidosi, riconoscendo che la forma acuta setticemica è stata
uniformemente fatale e suggerendo che all'inizio può essere dato un dosaggio pieno
di combinazioni di agenti per via endovenosa.