Protesi biliari:  ERCP

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appunti del dott. Claudio Italiano

Tecnica ERCP

La procedura inizia con una ERCP diagnostica eseguita con un duodenoscopio di largo o piccolo calibro. Preferibilmente, andrebbero visualizzati entrambi i dotti allo scopo di stabilire con certezza la diagnosi e definire l'anatomia di entrambi i sistemi duttali. La conoscenza della sede esatta e della natura della stenosi biliare è essenziale prima dell'inserimento della protesi. In caso che l'incannulamento standard con una protesi a punta sferica metallica o con una punta conica fallisca, l'incannulazione può essere tentata con un filo guida posizionato all'interno del catetere con punta sferica metallica. L'incannulazione con uno sfinterotomo a doppio lume con filo guida (Cotton Cannulatome, Wìlson-Cook Medicai) è la tappa successiva. Solo in caso d'insuccesso con queste metodiche dovrebbe essere tentata una pre-sfinterotomia con un catetere ad ago. Una volta che il catetere diagnostico è inserito nel dotto biliare, il contrasto viene iniettato e quindi il filo guida può essere introdotto nel catetere e manovrato attraverso la stenosi. In principio questo filo guida deve essere lasciato in sede nel caso vada sostituito con un differente filo guida, il catetere dovrebbe essere sufficientemente sopra la stenosi prima di cambiare il filo guida. Un filo guida o un catetere dovrebbe rimanere in sede fino a che la procedura non è completata con successo con il posi-zionamento della protesi. Alcuni eseguono di routine una sfinterotomia limitata subito dopo la ERCP diagnostica per facilitare l'introduzione di cateteri, fili guida e protesi. Precedentemente, si riteneva che la sfinterotomia fosse necessaria per evitare l'occlusione del dotto pancreatico ad opera della protesi, prevenendo quindi la pancreatite acuta. Tuttavia l'incidenza di pancreatite acuta non è stata riscontrata aumentata in pazienti nei quali veniva posizionata una protesi di grosso calibro attraverso una papilla intatta. Lo sfinterotomia non è quindi più necessaria per facilitare I questa procedura, ora che sono disponibili le tecniche con filo guida. Molti endoscopisti inseriscono protesi di 10 o 11.5 Fr attraverso una papilla . intatta senza eseguire una sfinterotomia. Una sfinterotomia è ancora desiderabile o necessaria in caso di protesi con diametro maggiore (più di 10 o 11.5 Fr) o di inserimento di più di una protesi.
La procedura è facile quando l'incannulazione e il passaggio del filo guida attraverso la stenosi ha successo. Lo sfinterotomo può essere inserito su filo guida oppure il catetere- guida può essere inserito, e la protesi passata su di esso. Una protesi di 10 o 11.5 Fr non dovrebbe essere mai inserita su un catetere che non si adatta ad essa in maniera perfetta. Per esempio, un catetere di 5 Fr lascerebbe troppo spazio tra il catetere e la parete interna della protesi. L'estremità della protesi tende ad impattarsi sul tessuto invece di seguire il catetere. Una sostanziale resistenza può essere incontrata durante il passaggio della protesi attraverso una papilla intatta. Nel caso che il passaggio del filo guida e del catetere diagnostico attraverso la stenosi, fallisca al primo tentativo, dovrebbe essere eseguita una piccola sfinterotomia per facilitare l'incannulazione con un catetere più largo.

Molti preferiscono il catetere di teflon più rigido di 6 Fr con anello radiopaco invece del catetere diagnostico standard se ci sono difficoltà nel passaggio della stenosi. Questo catetere include un filo guida e un estremo flessibile o rigido. Quindi con movimenti gentili del filo guida, la stenosi può essere superata. La direzione del filo guida è continuamente modificata in funzione della forma e della sede della stenosi alterando la posizione del catetere-guida. Queste modificazioni di direzione sono ottenute mediante movimento dell'endoscopio e sono simili a quelle effettuate con catetere diagnostico per l'incannulazione standard. Dodici differenti movimenti dell'endoscopio e del catetere consentono un preciso aggiustamento del catetere e del filo guida. L'apice del catetere può essere mosso avanti e indietro o in senso orario o antiorario; l'endoscopio può essere avanzato o retratto; i movimenti con l'endoscopio possono essere effettuati in senso orario o antiorario. Una delicata combinazione di queste manovre consente una guida precisa del catetere e del filo-guida. Una volta che il filo guida è stato manovrato attraverso la stenosi, il catetere può essere avanzato. Ciò è imperativo, specialmente nelle stenosi tumorali o angolate, nelle quali la parte più rigida del filo guida viene avanzata attraverso la stenosi prima del catetere. Il filo guida dovrebbe restare in posizione per consentire successivamente l'inserimento di ulteriori protesi. La protesi viene prima posizionata sopra il catetere- guida e inserita nel canale strumentale, poi viene avanzata fino all'apice dell'endoscopio con l'aiuto di un tubo come spinta. Quando la protesi ha raggiunto la posizione desiderata, l'assistente può spingere fuori il catetere e il filo guida mentre l'endoscopista tiene la protesi in posizione con il tubo di spinta. Va posta attenzione evitando che la protesi entri troppo nel coledoco durante la rimozione del catetere. È imperativo che almeno un centimetro della protesi resti libero in duodeno. Ciò consente una facile rimozione in caso di problemi. Una volta che un drenaggio adeguato viene osservato endoscopicamente o fluoroscopicamente, l'endoscopio (contenente il tubo di spinta, il catetere e il filo guida) può essere rimosso. Le stenosi maligne della porzione intermedia del coledoco o della porzione distale del coledoco possono essere passate con protesi dopo l'appropriato posizionamento del catetere e del filo guida senza precedente dilatazione. Le stenosi benigne o maligne della biforcazione spesso non possono essere superate da una protesi e possono richiedere una precedente dilatazione. I cateteri per dilatazione con diametro crescente sono impiegati a questo scopo. Questi cateteri possono essere inseriti attraverso la stenosi dopo appropriato posizionamento lungo un filo guida rigido. I cateteri a pallone possono essere impiegati per ulteriore dilatazione una volta che la stenosi sia stata dilatata fino a 2.1 mm. Occasionalmente l'inserimento di una protesi di 10 Fr può essere difficile o impossibile, anche con dilatazione con pallone. In questi casi difficili, le stenosi serrate possono essere superate con protesi di piccolo calibro o con un drenaggio nasobiliare lasciato in sede per alcuni giorni per ottenere una dilatazione graduale.


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