Stent biliari: indicazioni

Perchè uno stent delle vie biliari? Quale ruolo?

 Esso è indicato nel caso in cui occorra ripristinare il drenaggio della via biliare stessa: esempio classico è il tumore della testa del pancreas che comprime ab estrinseco, cioè dall'esterno, il decorso del coledoco intrapancreatico e determina un ostacolo al deflusso della bile, con conseguente ittero ostruttivo neoplastico. Prima dell’avvento degli stent biliari,  che vengono posizionati durante una complessa procedura endoscopica definita “ERCP” o endoscopia pancreatografiaretrograda, tramite l’impiego di un filo guida su cui fare scorrere gli stent. Tale procedura si avvale di un tubo di spinta, che consente di posizionare il drenaggio al punto ideale. Nel tempo passati, molti anni fa,  l'unico trattamento disponibile era rappresentato dalle procedure chirurgiche di by-pass biliodigestivo. Il primo trattamento non chirurgico è stato il drenaggio transepatico percutaneo e più tardi l'inserimento di protesi per via percutanea

L'ostruzione delle vie biliari, tuttavia, è una condizione assai frequente e può essere causata da:

a) da malattie benigne che interessano le vie biliari (es. calcolosi della via biliare)

b) tumori che comprimono o invadono i dotti biliari (es. cancro del pancreas , colangiocarcinoma, ampullomi ecc.)

L'ittero ostruttivo che ne deriva richiede il trattamento allo scopo di ridurre il prurito, la nausea e la mancanza di appetito. Queste metodiche non hanno mai raggiunto grande popolarità a causa delle complicanze che alterano gravemente la qualità di vita dei pazienti. Fin dal 1979 sono state sviluppate delle metodiche endoscopiche di drenaggio biliare.

Controindicazioni per gli stent biliari

Le controindicazioni dipendono dalla natura delle stenosi biliari. Le stenosi maligne dovrebbero essere sempre trattate e per questa categoria di pazienti non esiste virtualmente alcuna controindicazione. I disordini della coagulazione pongono una controindicazione relativa solo in quei pazienti che richiedono una sfinterotomia prima del posizionamento della protesi. L'impiego di protesi nelle stenosi biliari benigne e nei dotti pancreatici è ancora oggetto di discussione.Gli stent metallici non possono essere rimossi, e quindi il loro uso dovrebbe essere ristretto alle stenosi maligne non resecabili.

ERCP: Tumore pancreas che comprime la Via biliare

Indicazioni per lo stent biliari

La palliazione delle ostruzioni maligne delle vie biliari causate dal carcinoma ampollare, dal cancro del pancreas, dal carcinoma delle vie biliari e dalle malattie metastatiche può essere ottenuta mediante l'inserimento di protesi biliari. Questa procedura può essere utilizzata per migliorare le condizioni cliniche del paziente prima di un intervento chirurgico maggiore, o può rappresentare il trattamento palliativo definitivo. Altre indicazioni sono l'ittero ostruttivo da pancreatite cronica, i traumi chirurgici o la colangite sclerosante primitiva. Una protesi biliare può essere impiegata anche come misura temporanea in pazienti con calcoli delle vie biliari che non possono essere rimossi dopo sfinterotomia per impedire lo sviluppo di una colangite.

Endoscopi

Le procedure terapeutiche biliari sono meglio eseguite con endoscopi laterali a largo canale operativo (4.2 o 4.5 mm). Alcuni endoscopisti preferiscono ancora eseguire la colangiografia retrograda perendoscopica (ERCP) e la sfinterotomia con un endoscopio a visione laterale di piccolo calibro o con un canale strumentale con un diametro di 2.7 mm o 3-2 mm.

 

Stents

Gli stents biliari più comunemente utilizzati sono le di tipo rettilineo, provviste di  ali terminali per bloccarle in sede ed impedire il loro dislocamento. Questi stent sono di Protesi in plastica della via biliare da posizionare con ERCPpolietilene, poliuretano o teflon e sono commercialmente disponibili in  diametri di 7,8,10 e 11.5 Fr e lunghezza di 5.9,11,14 o 19 cm. Le protesi a doppia coda di porco sono ancora impiegate in situazioni speciali come la litiasi biliare e il drenaggio delle pseudocisti pancreatiche.

Stent espansibili con pallone o autoespansibili di tipo metallico

Il principale problema degli stent in plastica è l'occlusione da parte della sabbia biliare. Quindi numerosi tentativi sono stati effettuati per sviluppare da stent di diametro maggiore. Due tipi di stent sono oggi disponibili: le protesi metalliche autoespansibili (Wallstent, Schneider; Gianturco, Wilson-Cook Medical) e le protesi espansibili con pallone (Strecker, Microvasive; Palmaz, Johnson & Johnson). Le Wallstent sono costituite da materiale filamentoso organizzato a formare una struttura tubolare. Sono piegabili, autoespansibili e flessibili lungo l'asse longitudinale. Il loro diametro  è sostanzialmente ridotto dall'allungamento. Il sistema per il posizionamento comprende un catetere coassiale di 9 Fr con una membrana invaginata che racchiude la protesi. La frizione del catetere coassiale è ridotta quando la membrana invaginata è riempita con ' mezzo di contrasto diluito alla pressione di 5.0 atm. Lo stent può quindi essere lentamente rilasciata ritirando la membrana esterna. La protesi stessa è radiopaca. Ulteriori markers radiopachi sono presenti sul catetere e permettono il posizionamento accurato della protesi. La lunghezza è di 10 cm e un diametro di + 3 mm o 9 Fr nella forma non espansa e di 6.8 cm e 8-10 mm o + 30 Fr nella forma espansa. Lo stent viene inserito su un catetere guida di 4 mm. ERCP: vie biliare principale dilatata enormemente, stenosi del tratto distale del coledoco

 

Protesi di Wall-stentCateteri

Lo stent di plastica di grosso calibro sono inserite su un catetere-guida.  In principio erano disponibili due tipi di catetere : uno dotato di uncinello metallico al livello della porzione terminale per la visualizzazione sotto fluoroscopia, l'altro con una punta arrotondata con due anelli metallici distanti 7 cm per la misurazione della distanza tra stenosi e papilla, che consentono di valutare la lunghezza della protesi. Il diametro esterno del catetere-guida è essenziale. Il catetere dovrebbe entrare esattamente all'interno della protesi. La protesi può essere quindi introdotta sopra il catetere-guida con minore resistenza fino alla sede della stenosi.

Cateteri-guida

Nuovi cateteri-guida sono stati sviluppati negli ultimi anni. I cateteri guida di acciaio inossidabile ricoperti di teflon con o senza un core hanno differente lunghezza (260,400,480 cm) e variabililità di diametro (0.018, 0.025,0.035,0.038 pollici, 0.046, 0.063,0.089, 0.096 cm). La punta flessibile del filo guida è atraumatica. La lunghezza della punta flessibile può essere variata mediante una manovra del core interno avanzandolo o ritirandolo all'interno del filo guida. Questi fili guida non sono torcibili e si bloccano facilmente e sono ancora impiegati principalmente per cambiare i cateteri o gli sfìnterotomi.

 

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