appunti del dott. Claudio Italiano
Per prolasso dell'utero o "descensus uteri " si intende l'abbassamento dell'utero rispetto alla sua posizione normale.
A seconda del grado di abbassamento si distingue: il prolasso parziale e il prolasso
totale. Si parla anche di:
— prolasso di 1° grado, quando il collo dell'utero è ancora contenuto nel canale vaginale;
— prolasso di 2° grado, quando il collo dell'utero affiora alla rima vulvare senza ergere al di fuori di essa;
— prolasso di 3° grado, quando tutta la portio uterina e la vagina sporgono all'esterno dell'orificio vulvare.
A seconda dello spazio di tempo in cui si realizza la discesa del viscere, si distingue ancora: il prolasso acuto e il prolasso cronico. Si parla di colpocele quando attraverso la vulva compare una tumefazione costituita dalle pareti vaginali.
Siccome la parete vaginale anteriore aderisce alla vescica e la parete vaginale posteriore aderisce al retto, il colpocele è rispettivamente sinonimo di cistocele e/o di rettocele, a seconda che siano la parete anteriore o quella posteriore od entrambe ad essere abbassate. In qualche caso possono esistere un cistocele ed un rettocele, mentre l'utero rimane nella sua normale posizione; in genere però si suole parlare di prolasso genitale o utero-vaginale perché la discesa dell'organo o delle pareti vaginali sono associate. Il prolasso uterino è di solito un'affezione cronica a carattere progressivo.
Si è già detto nel prendere in considerazione l'evoluzione delle anomalie di posizione dell'utero, che a volte si costituisce prima la retroversione, quindi la retroflessione e da ultimo il prolasso dell'utero. Il prolasso rappresenta perciò in questi casi la terza tappa del dislocamento anomalo dell'organo. Quando la discesa di anse intestinali spinge in avanti la parete vaginale posteriore, si parla di enterocele vaginale o elitrocele.
Se la donna presenta anche un'incontinenza urinaria, non è raro talora osservare che l'uretra, che si continua quasi ad imbuto con il collo della vescica, forma un rilievo convesso con la sua parete posteriore che sporge nel lume vaginale. Si parla allora di uretrocele. Il prolasso genitale è un'affezione abbastanza frequente che compare per lo più nelle pluripare. Questa constatazione dimostra quanta importanza hanno la gravidanza e il parto nella sua patogenesi.
L'anomalia viene però riscontrata anche nelle nullipare e, sebbene raramente, anche nelle vergini.
Nei casi in cui il parto è stato distocico ed è stato espletato con un intervento per via vaginale, si possono più facilmente creare condizioni anatomiche che favoriscono il prolasso. Parimenti i versamenti addominali o una stipsi cronica o la presenza di affezioni broncopolmonari con tosse (che determinano in vario modo un aumento ripetuto della pressione endoaddominale) sono tutti fattori favorenti l'insorgenza del prolasso.
La posizione assunta abitualmente dalla donna nel corso della giornata è pure importante; è evidente che la pressione che debbono sopportare gli organi del piccolo bacino in generale e l'utero in particolare, quando la donna durante il lavoro è costantemente in piedi ed è sottoposta a frequenti sforzi, è maggiore della pressione che deve sostenere l'utero quando la donna sta sdraiata o in una posizione seduta. Perché l'utero conservi la sua posizione normale, occorre inoltre che tutti i mezzi di fissazione siano integri.
Quando, per una causa qualsiasi (lacerazioni da parto, fatti infiammatori o tumorali, costituzione astenica, malattie generali debilitanti, ecc.) l'integrità del diaframma pelvico viene ad essere lesa, si crea una condizione predisponente all'insorgenza del prolasso. Questa condizione, associata all'aumento della pressione endoaddominale, porta in uno spazio di tempo più o meno breve, se non intervengono fatti correttivi, all'abbassamento dell'utero e delle pareti vaginali.
Quando il diaframma pelvico (elevatore dell'ano, ecc.), per cause legate al parto e per fatti infiammatori o tumorali, viene ad essere leso nella sua integrità anatomica e funzionale, è ancora possibile che non si verifichi il prolasso genitale se gli altri mezzi di contenzione dell'utero e principalmente i legamenti di Mackenrodt sono normali. Qualora invece per fatti traumatici infiammatori, o per caratteristiche costituzionali i legamenti di Mackenrodt non riescono ad assicurare una normale statica uterina, allora la deficienza del diaframma pelvico diviene un motivo patogenetico sufficiente per l'instaurarsi di un prolasso genitale, tenuto conto che — d'altra parte — i legamenti di Mackenrodt possono stirarsi fin quasi al triplo della loro lunghezza.
Dal punto di vista anatomo-patologico le alterazioni che si producono nell'utero sono in relazione al grado del prolasso ed agli eventuali fatti infettivi ed irritativi associati. Il corpo dell'utero in genere è piccolo, specie nel prolasso di 3° grado, che di solito è appannaggio delle persone anziane. Nei prolassi di 1° e 2° grado (che si hanno per lo più nelle persone di media età) l'utero è frequentemente retroverso. Spesso nel prolasso di terzo grado si notano sul collo uterino ulcerazioni da decubito che occorre differenziare, a mezzo di una biopsia, da quelle neoplastiche. Il collo va incontro ad un allungamento talora spiccato e/o ad una ipertrofia. L'ipertrofia del collo è dovuta al fatto che a livello dell'anello costituito dal muscolo elevatore dell'ano l'utero è spesso assottigliato, mentre la portio presenta fenomeni di edema dovuti alla stasi venosa e linfatica e diventa quindi più grossa. Il prolasso delle pareti vaginali può raggiungere un tale grado che il canale vaginale appare completamente capovolto. Le pareti vaginali, che non vengono più inumidite dal secreto cervicale, possono manifestare fatti di cheratosi e la mucosa vaginale assume a volte una consistenza pergamenacea; talora invece si ulcera. è stata notata la rarità con cui l'utero prolassato va incontro al cancro del collo.
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