Ecg Ecgappunti del dott.Claudio Italiano
Cfr anche:
Programma riabilitativo cardiovascolare: in acuzie
La mobilizzazione deve tenere conto della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa in ortostatismo, dopo 5 minuti di riscaldamento prevalentemente con stretching muscolare. Si farà, quindi, camminare il paziente spesso assistendolo, mantenendo la frequenza cardiaca a 20 battiti al minuto al di sopra di quella di base e una intensità di sforzo percepito al di sotto di 14.Si comincia con 5-10 minuti di marcia al giorno e poi la durata dell'esercizio può essere aumentata gradualmente fino a 30 minuti al giorno. Durante questa progressione, sarà possibile osservare la tolleranza dei paziente allo sforzo in un ambiente monitorato e sotto supervisione.
Per quanto riguarda la programmazione successiva delle attività dei paziente, i protocolli differiscono e, in genere, quelli americani tendono ad essere più rapidi, con mobilizzazione completa in una settimana ai massimo. I protocolli proposti per gli ospedali italiani (ANMCO-SIC) sono i seguenti:
a)mobilizzazione rapida in pazienti non complicati
b)mobilizzazione intermedia in pazienti con complicanze
Tempo - Mobilizzazione - Mobilizzazione
0 - 24 ore: Decubito supino
2-3 gg: Liberi movimenti nel letto- Ginnastica respiratoria, semiseduto sul
letto- Toilette parziale (mani, denti, viso) Mangia da solo, Lettura con
appoggio
3-4 gg: Ginnastica attiva semiseduta - Poltrona 15’-20’ x due/die- Uso della
comoda
4-5 gg Giro intorno al letto: Mantenimento posizione eretta- Poltrona x
30-60'(x2/die) - Toilette al lavabo
5-6 gg: Giro in camera - Poltrona ad libitum- Mangia seduto al
tavolo-Accompagnato ai servizi
6-7 gg: Libero in camera: Avvisa quando accede ai servizi
7-8 gg: libero in reparto - Accesso libero ai servizi
Naturalmente, la mobilizzazione precoce va sempre effettuata sotto supervisione
e con misurazioni di pressione arteriosa e frequenza cardiaca, al fine di
controllare se si sia generata qualche risposta eccessiva allo sforzo, che
indica la necessità di una sospensione della progressione dei programma e una
valutazione delle cause. Quando il paziente viene dimesso dall'ospedale, si
compilerà un programma di dimissione in cui, oltre al programma di training
fisico, si dovrà sottolineare l'aspetto di prevenzione secondaria attraverso una
modifica dei fattori di rischio e dello stile di vita. Gli standard prevedono
l'uso di farmaci, la cessazione dei fumo, il trattamento di un'eventuale
iperlipidemia e il trattamento di un eventuale sovrappeso. Non vanno
sottovalutati i fattori psicologici per una quanto possibile accurata gestione
dello stress, che, tra l'altro, può condizionare negativamente la compliance
alle prescrizioni relative alle modifiche di stile di vita. Infine, si controlla
lo stato medico generale del paziente per accertarsi che la guarigione continui
a progredire nel senso giusto e ci si assicura che il paziente stia man mano
riacquistando salute e forza.
Tempo - Mobilizzazione - Altre attività
0-48 ore: Decubito supino
3 giorno: Movimenti passivi e/o attivi assistiti ai 4 arti, ginnastica
respiratoria semiseduto sul letto - Toilette parziale (mani, denti, viso) Mangia
da solo
4 giorno: Ginnastica respiratoria, (anche arti superiori) Ginnastica attiva
assistita - lettura con appoggio
5 giorno: Seduto sul bordo del letto 15’-20’ (x 2/die) - Possibilità uso della
comoda
6 giorno: Poltrona 20'-30' (x 2/die) - Mantenimento postura - Ginnastica attiva
semiseduto - Toilette al lavabo trasportato
7 giorno: Poltrona 30'-60' (x 2/die) - Giro intorno al letto - Accesso
sorvegliato ai servizi
8 giorno: Poltrona ad libitum - Giri in camera accompagnato - Mangia al tavolo
9 giorno: libero in camera - Avvisa quando accede ai servizi
10 giorno: Libero in reparto - Accesso libero ai servizi
Risposte cardíovascolarí di allarme alla mobilizzazione precoce
FC >
20 bpm o Pas > 20 rnmHg rispetto al basale
FC < 20 bpm o Pas < 15 mmHg rispetto al basale
Si raggiunge FC > 120 bpm
Si raggiunge Pas > 180 mmHg
Angina,
dispnea, eccessivo
affaticamento Segni di diminuita perfusione periferica
Aritmie
Fase post-dimissione II
A. Attività fisica sotto supervisione
Convalescenza
a caso
Il paziente è tornato a caso dall'ospedale e ha davanti a sé la prospettiva di une convalescenza durante la quale dovrà riacquistare sempre più salute e forza. Si effettuerà un'attività fisica sotto supervisione durante la convalescenza: si tratta di una fase intermedia che viene da alcuni denominata "Fase 1,5" In genere, in questo' periodo ancora delicato ì parenti dei paziente vengono attivamente coinvolti. Verrà effettuato un esercizio fisico di basso livello il cui scopo è di istruire il paziente a reinserirsi in uno stile di vita attivo e soddisfacente. Non va dimenticata la riduzione dei fattori di rischio, che si deve sempre associare al programma di trainig.
Dopo 2-6 settimane di convalescenza a casa, il paziente può cominciare la vera fase di mantenimento della riabilitazione. I pazienti che cominciano questa fase sono quelli dimessi dall'ospedale e che hanno completato circa 2-6 settimane di convalescenza a casa. Il programma di training viene formulato tenendo conto delle esigenze individuali dei paziente e le sedute vengono organizzate, di solito, tre volte alla settimana presso il centro di riabilitazione. Si deve fornire al paziente una costante supervisione medica che includa la registrazione dell'elettrocardiogramma e la presenza di un infermiere specializzato. Oltre al programma di training, non bisogna dimenticare tutta una serie di consigli e di istruzioni forniti al paziente circa il trattamento dello stress, l'abolizione del fumo, la dieta e la perdita di peso. La durata di questa fase è di circa 3-6 mesi. In questa fase ambulatoriale verranno adoperati determinati protocolli di esercizio, il cui scopo è di alienare il paziente mantenendolo sotto supervisione clinica e elettrocardiografica. Il programma va adattato al paziente secondo vari elementi, fra cui i più rilevanti sono rappresentati da età, sesso, patologie associate, situazione muscolo-scheletrica, motivazione e gradimento dell'attività fisica e, ultimi, ma di importanza cardinale, il risultato dei test ergometrico e la stratificazione di rischio finale.
· In generale si organizzano le sedute da ogni giorno a tre volte alla
settimana: le sedute giornaliere sono necessarie nei pazienti anziani e in
quelli che necessitano di una progressione molto graduale dello sforzo. Si
alterneranno sedute di ginnastica a corpo libero e sedute di training alla
"cyclette" o ai treadmill;
· In base alla tolleranza allo sforzo e al grado di decondizionamento attuale
dei paziente, si deciderà l'intensità dello sforzo. Non è necessario portare il
paziente ai livelli che egli avverte come sgradevoli (e demotivanti!), in quanto
la capacità funzionale migliora in maniera analoga con periodi brevi di
intensità alta e con periodi lunghi di intensità bassa. Comunque è da tenere
sempre presente il principio che l'allenamento si ottiene quando l'esercizio
viene portato quasi al limite della soglia anaerobica:
- Esercizio di bassa intensità= < 40% V02 max
- Esercizio di moderata intensità = - 60% V02 max
Non potendo misurare direttamente il V02 max si utilizzerà la FC massima
raggiunta al test ergometrico e ci si atterrà a due possibili criteri
- Percentuale della FC max
- Formula di Karvonen
Nel
primo caso si manterrà la frequenza cardiaca nell'intervallo fra il 50% e l'80%
della FC max nel secondo caso si otterrà l'intervallo di FC alienante tenendo conto
della FC basale. I due metodi sono stati già precedentemente illustrati nella sezione
sul Test Ergometrico in Riabilitazione Cardiaca.
Il paziente va coinvolto nella valutazione della soglia raggiunta, sia insegnandogli
a percepire il polso e contare la FC, sia utilizzando una scala di percezione dell'intensità
di sforzo, come la scala di Borg già precedentemente riportata (vedere sezione su
Test ergometrico). In generale la seduta comincia con la fase di riscaldamento,
composta da esercizi a corpo libero dolci, prevalentemente di stretching muscolare,
a cui segue il training, sotto forma di esercizio continuo, detto anche di resistenza
(endurance) o a carattere intermittente (interval training). Quest'ultimo tipo di
allenamento eseguibile sia a corpo libero sia con attrezzi, alterna periodi di lavoro
(ad intensità prestabilita) con assenza di lavoro o lavoro minimale, ed è molto
utile:
· nei pazienti anginosi
· nei pazienti decondizionati
· nei pazienti anziani
· nei pazienti con disfunzione contrattile dei ventricolo sinistro.
Il training continuo assicura il migliore recupero della capacità funzionale e
si riflette classicamente al cicloergometro ed al tradmill.